外固定架辅助复位交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折

王 浩，湛梅圣，柯友群，张 彬

胫腓骨骨折的类型比较复杂，治疗方案较多，手术方式也因人而异，常见的固定方式有锁定钢板内固定、外固定架固定、髓内钉固定等[1]。髓内钉固定因具有微创、骨折愈合率高的优势，被认为是胫骨干骨折内固定的“金标准”[2]。但对于胫腓骨同水平骨折、胫腓骨粉碎性骨折及关节周围骨折等情况，髓内钉往往不容易打入或很难固定[3]。2016年1月～2018年1月，我科采用外固定架辅助复位交锁髓内钉固定及手法复位交锁髓内钉固定治疗90例胫腓骨骨折患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究共纳入90例，按手术方式不同将患者分为两组，每组45例。① 观察组：采用外固定架辅助复位交锁髓内钉固定治疗。男26例，女19例，年龄22～61(37.8±2.8)岁。骨折AO分型：A型5例，B型16例，C型24例。② 对照组：采用手法复位交锁髓内钉固定治疗。男25例，女20例，年龄23～59(38.4±2.6)岁。骨折AO分型：A型6例，B型17例，C型22例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均由同一组医师完成手术。伤后至手术时间4～9 d。

1.2 手术方法硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧位。① 观察组：在胫骨近端及远端冠状面、矢状面各钻入1枚克氏针，助手进行下肢牵引复位，先纠正短缩与旋转移位，再纠正成角移位，C臂机透视确认满意后，拧紧外固定管针夹。常规髌下入路，于胫骨平台开口处钻入导针，依次扩髓后测量长度，选用合适髓内钉沿导针插入骨髓髓腔。C臂机透视确认骨折复位满意及髓内钉长短、粗细合适后，安装瞄准装置，依次钻孔，拧入锁钉固定，拆除连接装置及外固定架，安装尾端钉帽。再次C臂机透视确认满意后，冲洗关闭切口。腓骨骨折根据情况决定是否需行内固定。② 对照组：沿髌骨下部至胫骨结节做长约4 cm的纵向切口，纵向劈开髌韧带，于胫骨结节上方约 1.5 cm平台处开口，通过闭合牵引复位或骨折断端小切口辅助复位。骨折复位后，人工牵引维持，于胫骨平台开口处钻入导针，依次扩髓后测量长度，选用合适髓内钉沿导针插入骨髓髓腔至合适位置，C臂机透视确认骨折复位满意、髓内钉长短及粗细合适后，安装瞄准装置，依次钻孔，拧入锁钉固定，拆除连接装置，安装尾端钉帽。再次C臂机透视确认满意后，冲洗关闭切口。腓骨骨折根据情况决定是否需行内固定。

1.3 术后处理抬高患肢，局部冰敷减轻肿胀。应用非甾体类消炎药镇痛，预防性使用抗生素不超过24 h，皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓。患者下肢肌力恢复后即开始行踝关节功能锻炼，术后第2天疼痛明显减轻后开始行膝关节功能锻炼，鼓励患者行股四头肌等长收缩、直腿抬高锻炼。术后1周患者可拄双拐下地不负重行走，部分骨痂形成时开始部分负重行走，X线片显示有连续骨痂通过骨折线时可逐步弃拐完全负重。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术中透视时间。② 骨折复位质量，骨折愈合情况。③ 踝关节活动度及负重情况。④ 术后并发症发生情况。⑤ 采用Johner-Wruhs 评分系统评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。

2.1 手术情况见表1。手术时间、术中出血量、术中透视时间观察组均短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 两组手术情况比较

2.2 骨折复位质量及骨折愈合情况术后摄X线片复查显示：观察组骨折解剖复位40例，功能复位5例；对照组骨折解剖复位39例，功能复位5例，复位欠佳1例(表现为骨折断端成角畸形，经更换粗髓内钉固定后骨折愈合)。术后6个月，观察组骨折均愈合；对照组44例骨折愈合，1例更换粗髓内钉固定患者术后7个月骨折愈合。

2.3 踝关节活动度及负重情况见表2。术后4个月踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻活动度观察组均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后开始负重时间观察组早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组踝关节活动度及术后开始负重情况比较

2.4 术后并发症发生情况观察组术后出现1例锁定螺钉断裂，2例钉道感染，1例切口浅表感染，1例膝关节疼痛，并发症发生率为11.1%；对照组术后出现1例主钉断裂，1例锁定螺钉断裂，2例钉道感染，2例切口浅表感染，1例切口延迟愈合，2例膝关节疼痛，1例骨折延迟愈合，并发症发生率为22.2%。术后并发症发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 疗效评价末次随访时，采用Johner-Wruhs评分系统评价疗效： 观察组优28例，良14例，可2例，差1例，优良率为93.33%；对照组优24例，良11例，可6例，差4例，优良率为77.78%。优良率观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 两组典型病例见图1、2。

图1 患者，男，49岁，右胫腓骨骨折，采用外固定架辅助复位交锁髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示右胫腓骨骨折;B.术中C臂机透视定位胫骨近端、远端克氏针位置;C.术中放置外固定架;D.术中插入导丝及主钉;E.术后3 d X线片，显示骨折对位对线可;F.术后1个月X线片，显示骨折线稍显模糊;G.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，骨折基本愈合 图2 患者，女，28岁，左胫腓骨骨折，采用手法复位交锁髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示左胫腓骨骨折;B.术后3 d X线片，显示骨折对位对线可;C.术后1个月X线片，显示骨痂生长明显;D.术后3个月X线片，显示骨折断端周围有骨痂生长，骨折线模糊;E.术后6个月X线片，显示骨折愈合

3 讨论

3.1 髓内钉固定治疗胫骨骨折胫骨作为小腿的主要承重骨，对支撑身体重量具有重要作用。胫骨骨折多由交通事故、高处坠落、扭伤等因素所致,多表现为明显移位、软组织覆盖差、多段骨折等,而软组织条件与骨折断端血供有密不可分的联系，因此保护软组织、维持骨折的稳定性是治疗中的关键环节。近年来交锁髓内钉固定术已成为临床治疗胫骨骨折首选术式。髓内钉属于中轴线固定,从力学角度分析,髓内钉更接近于正常胫骨力线,其固定坚固,没有应力遮挡,有利于促进术后患肢功能的恢复[4-5]。但实现髓内钉有效固定的前提是在髓内置钉前获得满意的骨折复位。对于髓内钉置钉困难的胫骨骨折，单纯靠术者人工牵引维持骨折复位难度较大，常导致髓内钉无法顺利打入，需行开放复位，反复复位或开放复位延长了手术时间，增加了手术风险，同时也会加重软组织损伤，对骨折断端血运破坏大，不利于骨折愈合[6]。如果术中使用外固定架辅助来实现冠状面及矢状面骨折复位，并通过外固定架稳固维持骨折位置，便可顺利打入髓内钉，避免了人工长时间牵引且难以很好维持稳定的缺点。

3.2 外固定架辅助复位交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的疗效本研究比较外固定架辅助复位交锁髓内钉固定与手法复位交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的手术情况及效果，结果显示，手术时间、术中透视时间、术中出血量、术后并发症发生率观察组均优于对照组(P<0.05)；术后4个月踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻活动度观察组均大于对照组(P<0.05)；术后开始负重时间观察组早于对照组(P<0.05)；术后6个月观察组骨折均愈合，对照组44例骨折愈合，1例更换粗髓内钉固定患者骨折延迟愈合；末次随访时Johner-Wruhs评分优良率观察组高于对照组(P<0.05)。提示对于存在髓内钉置入困难的胫腓骨骨折的治疗，外固定架辅助复位交锁髓内钉固定较手法复位交锁髓内钉固定治疗具有手术时间短、术中透视时间短、术中出血量少、术后并发症发生率低的优势，且临床疗效更好。

3.3 外固定架辅助复位交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的注意事项① 近端冠状面克氏针进针点位于髓内钉钉道后方，从小腿内侧指向外侧，平行于胫骨平台关节面钻入，需注意预留近端锁钉瞄准器的位置，勿损伤腓总神经，克氏针不要穿透胫骨外侧骨皮质。② 近端矢状面克氏针进针点位于髓内钉钉道外侧，从前向后垂直于腓骨长轴钻入，需注意预留近端锁钉瞄准器的位置，勿损伤膝关节后方血管束，克氏针不要穿透胫骨后侧骨皮质。③ 远端冠状面克氏针进针点位于髓内钉钉道远端后侧，从内向外平行于踝关节关节面钻入，需注意克氏针距离胫骨后侧骨皮质的距离保持在1～2 mm。④ 远端矢状面克氏针进针点位于髓内钉钉道外侧，距离踝关节面3～4 cm，垂直于胫骨长轴进针，需注意克氏针进入1～2 cm后，在透视下确认克氏针不要超过胫骨后方骨皮质过多，一般控制在2 mm以内，否则可能会影响复位。