钢丝环扎治疗髌骨下极粉碎性骨折

张 威，赵士君，李 翔，燕 冰

髌骨下极骨折发生率低，约占髌骨骨折的5%，但多为粉碎性骨折且需要手术治疗[1]，若不能进行可靠的内固定，则会造成术后膝关节功能障碍甚至手术失败。2018年1月～2020年4月，我科采用间断垂直钢丝联合髌骨钢丝环扎治疗27例髌骨下极粉碎性骨折患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组27例，男17例，女10例，年龄16～83岁。受伤原因：车祸伤15例，摔伤12例。均为新鲜髌骨下极粉碎性骨折，骨折AO分型均为A1型。开放骨折3例，均为GustiloⅠ型。入院常规行膝关节X线及CT检查，骨折移位均超过2 mm。伤后至手术时间1～12 d。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位，患肢臀部垫高，大腿根部上气囊止血带。对于闭合骨折取髌前正中做纵行切口，逐层切开，显露髌骨下极骨折断端，探查可见下极为粉碎性骨折。注意保护局部软组织及骨膜完整性，不必剥离附着的软组织，清理断端及关节腔血肿块，彻底冲洗关节腔。紧贴下极骨折块远端并经髌韧带横行穿入ø 1.0 mm钢丝，留作髌骨环扎备用。由近端骨折块断端靠近关节面处使用ø 1.5 mm克氏针向近端斜向前方依次钻3个孔，然后穿入3根ø 1.0 mm钢丝，钢丝远端经髌骨下极骨折块后方向远端穿出髌韧带前方。伸直膝关节，同时上下收紧3根钢丝使下极骨折块复位，拧紧钢丝。将预留在下极骨折块远端的横行钢丝沿髌骨缘环扎并拧紧。C臂机透视确认骨折复位满意后，使用高强线Krachow缝合法沿髌骨两侧边缘进行锁边缝合。检查膝关节屈曲活动及固定的可靠性，放置负压引流管，逐层关闭切口，加压包扎。对于开放骨折先行清创术，由浅入深清除污染及坏死软组织，使用大量生理盐水冲洗，然后用碘伏、双氧水及生理盐水交替冲洗，之后按闭合骨折进行手术，过程同上。

1.3 术后处理给予抗生素2 d预防感染，给予低分子肝素预防下肢深静脉血栓至术后出院。术后第2天拔除引流管，并开始在CPM机辅助下最大耐受范围内被动屈伸活动膝关节，每天2次，每次20 min，持续2周。术后2周开始进行主动屈伸膝关节锻炼，每天4次，每次20组，持续6周，并开始拄双拐免负重行走，术后6周完全负重行走。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，膝关节活动度，术后并发症情况。② 采用Bostman评分评价髌骨骨折疗效。

2 结果

手术均顺利完成，术中无神经、血管损伤等严重并发症。手术时间42～76(54.72±17.35)min，术中出血量40～120(74.68±18.20)ml。患者均获得随访，时间12～18个月。1例术后10 d彩超复查，发现胫后静脉及肌间静脉血栓形成，给予药物溶栓治疗后血栓消失。所有患者切口愈合良好，无皮肤刺激症状，骨折均达到骨性愈合。2例术后3个月复查发现环扎钢丝断裂，但X线片显示骨折对位良好且已骨折愈合，未予特殊处理。术后1、3、6个月及末次随访时，髌骨骨折疗效Bostman评分分别为 20～26(22.12±3.28)、24～29(26.77±1.53)、26～29(27.46±1.62)、27～30(28.14±1.05)分,均为优良；膝关节活动度：伸直分别为0°～20°、-5°～10°、-5°～5°、-5°～5°，屈曲分别为85°～120°、105°～130°、105°～135°、110°～135°，功能恢复满意。

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，62岁，左髌骨下极粉碎性骨折，采用间断垂直钢丝联合髌骨钢丝环扎治疗 A.术前X线片，显示左髌骨下极粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后6个月X线片，显示骨折复位满意，骨折线消失；D.术后6个月大体外观，膝关节功能良好 图2 患者，女，48岁，左髌骨下极粉碎性骨折，采用间断垂直钢丝联合髌骨钢丝环扎治疗 A.术前X线片，显示左髌骨下极粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后6个月X线片，显示骨折复位满意，骨折线消失；D.术后6个月大体外观，膝关节功能良好 图3 患者，女，50岁，左髌骨下极粉碎性骨折，采用间断垂直钢丝联合髌骨钢丝环扎治疗 A.术前X线片，显示左髌骨下极粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后6个月X线片，显示骨折复位满意，骨折线消失；D.术后6个月大体外观，膝关节功能良好 图4 患者，男，24岁，左髌骨下极粉碎性骨折，采用间断垂直钢丝联合髌骨钢丝环扎治疗 A.术前X线片，显示左髌骨下极粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后6个月大体外观，膝关节功能良好

3 讨论

髌骨下极虽不参与髌股关节面的构成，但为伸膝装置的重要组成部分，髌骨下极骨折导致伸膝装置的连续性中断，手术治疗的主要目的是恢复伸膝装置的连续性并维持髌骨长度[2]。但髌骨下极为松质骨，如果远端骨折块较小且粉碎，手术固定较困难，若不能坚强固定，术后患者无法早期功能锻炼，将会影响患肢膝关节功能，甚至出现内固定失败需二次手术，严重影响预后。

3.1髌骨骨折的治疗方法① 髌骨下极切除：由于改变了髌骨长度，使髌股关节压力增大，易导致创伤性髌骨关节炎，且术后需要长期制动，目前已经较少应用。② 钢针张力带固定：是治疗髌骨骨折的经典术式，适用于横断骨折。钢针张力带联合髌骨环扎，对大部分粉碎性髌骨骨折疗效显著，但对于髌骨下极的粉碎骨折，由于骨折块较小导致钢针固定不牢，术后容易出现骨折复位丢失，且患者无法早期进行功能锻炼。③ 记忆合金髌骨爪固定[3]：其把持力来源于上下端爪型结构附着于髌骨上下级，依靠金属爪抓持难以牢靠地固定粉碎的骨折块，骨折碎块容易自髌骨爪下方及爪间切出，在术后功能锻炼时容易发生骨折移位或髌骨爪脱落。④ 钢板固定：螺钉对粉碎的髌骨下极骨折固定不可靠,且由于钢板是固定于髌骨表面，导致在膝关节活动时对皮肤及软组织刺激严重。⑤ 带线锚钉：可用于治疗髌骨下极骨折，但对髌骨冠状面分层骨折及骨质疏松患者是禁忌证。⑥ 垂直钢丝：2003年Yang et al首次采用垂直钢丝治疗25例髌骨下极骨折患者，2例出现下极骨折块切割松动，其余23例取得满意疗效。但生物力学研究[4]证实这种方法并不能完全对抗股四头肌伸直时产生的最大载荷，所以术后需要支具固定，膝关节活动范围受限。Song et al[5]改良了此方法，在垂直钢丝的基础上增加1根钢丝环扎髌骨，使生物力学强度明显增强，但术后仍不能完全屈伸活动。Oh et al[6]在垂直钢丝的基础上使用Krachow缝合法加强缝合股四头肌腱和髌韧带，取得满意疗效，术后2周膝关节可屈曲90°。

3.2间断垂直钢丝联合髌骨钢丝环扎的优点① 垂直钢丝远端在髌腱与髌骨下极交界处穿出，近端有环扎钢丝的保护，不易出现切割。② 垂直钢丝与环扎钢丝形成网状结构，将下极粉碎的骨折块有效地兜住，通过上下钢丝的收紧达到复位骨折的目的。③ 手术操作无需过多地剥离软组织，更有利于骨折愈合。④ Krackow缝合法应用于肌腱，不会引起肌腱缝合处坏死，能够使载荷力分散和抵抗缝线切割。赵宇 等[7]对11例髌骨下极患者采用Krackow缝合髌韧带结合钢丝环扎治疗取得了满意疗效。本研究结果显示，伤口均愈合良好，骨折均骨性愈合，关节功能均恢复满意。术后1例胫后静脉及肌间静脉血栓形成，分析原因可能为该患者术前合并小腿软组织损伤所致；2例出现钢丝断裂，但骨折复位无明显变化，考虑ø 1.0 mm钢丝较细及患者锻炼强度较大所致。对于年轻患者，在以后的治疗中可使用ø 1.2 mm钢丝增加固定强度，同时需要患者提高依从性，严格按照康复方案进行功能锻炼，保证安全有效的康复治疗。

综上所述，采用间断垂直钢丝联合髌骨钢丝环扎治疗髌骨下极粉碎性骨折手术简单，固定可靠，患者术后可早期功能锻炼，疗效满意。