锁定钢板经皮微创内固定治疗锁骨骨折

张浩泉，张 港，舒勋章，李俊宇

锁骨骨折多发生于青少年，占全身骨折约5%[1]。非移位性锁骨骨折常采用非手术治疗，临床愈合率较高[2]。移位性锁骨骨折多采用手术治疗，切开复位钢板内固定是目前手术治疗移位性锁骨骨折的“金标准”[3]。但切开复位钢板内固定破坏了骨折部位的血液供给，常会出现神经损伤、肥厚性瘢痕、感染、骨折端愈合缓慢等并发症[4]。锁定钢板经皮微创内固定在治疗移位性锁骨骨折方面具有骨折愈合时间短、术后肩关节功能恢复快、并发症少等优点。2018年7月～2020年7月，我科采用切开复位钢板内固定和锁定钢板经皮微创内固定治疗64例移位性锁骨骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组64例，根据手术方式不同将患者分为对照组(采用切开复位重建钢板内固定治疗)和观察组(采用锁定钢板经皮微创内固定治疗)，各32例。① 对照组：男22例，女10例，年龄24～63(46.05±13.02)岁。左侧19例，右侧13例。AO/OTA分型：A2型10例，B1型17例，B2型5例。致伤原因：车祸伤14例，重物压砸伤8例，摔伤5例，其他伤5例。伤后至手术时间1～5(3.65±0.62)d。② 观察组：男23例，女9例，年龄22～68(45.13±12.45)岁。左侧17例，右侧15例。AO/OTA 分型：A2型9例，B1型18例，B2型5例。致伤原因：车祸伤14例，重物压砸伤7例，摔伤6例，其他伤5例。伤后至手术时间1～5(3.86±0.67)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法① 观察组：全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，肩部垫小的薄垫，头部偏向健侧，C臂机透视下划出骨折部位和体表投影。选择两端能固定2～3枚螺钉的钢板，根据锁骨骨折的部位行钢板体外塑形。C臂机透视下经手法和骨剥离器撬拨复位，使骨折对位对线至少达到功能复位的标准。在锁骨肩峰前缘做1～3 cm的横行切口，锐性分离，显露锁骨远端前后缘。将完成塑形后的钢板沿隧道插入，透视观察锁定钢板位置和骨折复位情况，确定钢板位置准确后，由两端向内侧上锁钉，逐层缝合切口。② 对照组：臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患侧肩部垫高，头部偏向健侧。以骨折端作为中心点，沿锁骨上方做一6～8 cm的弧形切口，暴露骨折端，彻底清除骨折周围软组织及血肿以保护神经和血管。复位骨折，置入6～8孔重建钢板并选择配套螺钉进行内固定，冲洗切口并逐层缝合。

1.3 术后处理两组术后24 h内预防性应用抗生素。术后12～15 d拆线。术后1 d可进行手部功能锻炼；术后3 d可进行肩关节被动活动，以无痛为准，不限范围；术后3周可进行肩关节主动功能锻炼；术后6～8周可进行肩关节水平负重功能锻炼。定期摄X线片复查，待骨折愈合后取出内固定物。

1.4 观察指标及疗效评价① 术中出血量，术中透视次数，手术时间，切口长度，骨痂形成时间，骨折愈合时间，肩关节活动度，并发症发生情况。② 采用Constant-Murley评分标准评价肩关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。

2.1 两组手术指标比较见表1。术中出血量、切口长度观察组均少(短)于对照组(P<0.01)。术中透视次数、手术时间观察组均多(长)于对照组(P<0.01)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组骨折愈合情况比较骨痂形成时间：观察组3～7(5.21±0.65)周，对照组4～7(6.34±0.74)周。骨折愈合时间：观察组8～14(11.63±2.14)周，对照组10～17(13.63±2.75)周。以上两项指标观察组均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组肩关节活动度及Constant-Murley评分比较见表2。末次随访时，肩关节前屈、外展、内旋、外旋活动度及Constant-Murley评分观察组均优于对照组(P<0.01)。

表2 末次随访时两组肩关节活动度及Constant-Murley评分比较

2.4 两组并发症发生情况比较对照组发生切口感染3例，肩关节功能受限2例，骨折断端略错位3例，锁骨短缩1例，肥厚性瘢痕5例，并发症发生率43.75%；观察组未发生相关并发症；两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～8。

图1 患者，男，40岁，右侧锁骨骨折，采用切开复位重建钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧锁骨骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示内固定良好，未出现螺钉松动 图2 患者，男，30岁，右侧锁骨骨折，采用切开复位重建钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧锁骨骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示骨折断端略错位 图3 患者，女，63岁，右侧锁骨骨折，采用切开复位重建钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧锁骨骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示骨折断端略错位 图4 患者，女，56岁，左侧锁骨骨折，采用切开复位重建钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示骨折断端略错位 图5 患者，男，55岁，左侧锁骨骨折，采用锁定钢板经皮微创内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示内固定良好，未出现螺钉松动 图6 患者，男，36岁，左侧锁骨骨折，采用锁定钢板经皮微创内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示内固定良好，未出现螺钉松动 图7 患者，女，68岁，右侧锁骨骨折，采用锁定钢板经皮微创内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧锁骨骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示内固定良好，未出现螺钉松动 图8 患者，女，60岁，左侧锁骨骨折，采用锁定钢板经皮微创内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示内固定良好，未出现螺钉松动

3 讨论

3.1 锁骨骨折的治疗方法锁骨骨折可采用非手术治疗和手术治疗，移位性锁骨骨折多采用手术治疗[5-6]。切开复位钢板内固定治疗移位性锁骨骨折可在直视下利用器械及手法进行复位，使骨折端达到解剖复位[7-8]。但有研究[9-10]报道，钢板内固定手术切口较大，需广泛松解骨折断端周围组织，骨膜剥离的范围较广，离断肌肉对血运破坏程度较大，影响术后肩关节功能恢复。另外，切开复位在术中若不注意保护锁骨神经，且存在局部牵拉，术后卡压，极易出现切口周围皮肤感觉异常、瘢痕挛缩等现象[11-12]；而且术后常会出现术后切口感染、内固定失效、血管损伤、神经损伤等并发症。锁定钢板经皮微创内固定是基于微创理念的一项较新的医疗技术，近年逐渐应用于临床并取得良好的效果[13]。

3.2 锁定钢板经皮微创内固定治疗移位性锁骨骨折锁定钢板经皮微创内固定为桥接式生物力学固定，不影响骨折断端及移位骨折块的暴露，术中通过撬拨及推压可较好地复位骨折，并且钢板与瞄准器相连，通过皮下骨膜外建立隧道，潜行插入，无需完全暴露肩锁关节，对骨膜的破坏程度较小，可有效保护骨折端周围软组织血运，不损伤锁骨上皮神经，既可以稳定骨折断端固定，又能够防止肩峰下间隙干扰，从而避免肩峰撞击与肩袖损伤，进而降低术后骨折延迟愈合或不愈合等并发症发生风险，有助于促进肩关节功能恢复[14]。本研究结果显示，术中出血量、切口长度观察组均少(短)于对照组。骨痂形成时间、骨折愈合时间观察组均短于对照组。末次随访时肩关节活动度、Constant-Murley评分观察组均明显优于对照组，并发症发生率观察组低于对照组。但手术时间、术中透视次数观察组长(多)于对照组，主要是由于微创锁定钢板固定前对骨块复位要求较高、术中操作过程较为繁琐所致。

3.3 锁定钢板经皮微创内固定治疗移位性锁骨骨折的适应证及注意事项锁定钢板经皮微创内固定手术的适应证主要为：① 骨折较为严重，骨折线较长。② 高能量损伤造成的骨折。③ 骨折周围有大面积的软组织损伤。注意事项：① 切口应尽量暴露锁骨远端前后缘，方便钢板位置准确安放。② 钢板固定前，钢板的前缘需与骨折远段的前缘放置平行，否则会使骨折近段锁钉困难。③ 锁定钢板置入时应减少对骨皮质造成的损伤。④ 骨折闭合复位时要注意保护骨折周围的软组织，从而确保良好的局部血液供应。

综上所述，锁定钢板经皮微创内固定治疗锁骨骨折具有手术切口小、术中出血少、骨折愈合快、患者肩关节功能恢复好、并发症发生率低等优点。本研究不足：① 为回顾性研究，与前瞻性研究相比缺乏说服力，后期可设计随机对照研究；② 缺乏经济效益评价指标，后期可增加住院时间、住院费用等经济效益指标；③ 样本量较少，后期可增加样本量，以提高研究的说服力。