经肌间隙入路联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折

徐信龙，倪传宝，殷建华，张胜林

胸腰椎骨折发病率较高，严重时可导致相应椎管出现继发性狭窄以及椎管中脊髓、硬膜囊等神经系统损害，晚期可出现胸腰段脊柱后凸畸形，造成长期的胸腰段疼痛，影响患者生活质量[1]。传统后入路椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折效果确切，然而该手术方式对患者周围软组织剥离较多，易损伤神经、血管和肌肉韧带等[2]。经多裂肌和最长肌间隙入路可直接到达关节突关节，对肌肉组织破坏小，有利于恢复脊柱的稳定性[3]。2017年5月～2019年6月，我科采用经肌间隙入路与传统后正中入路联合伤椎置钉治疗80例胸腰椎骨折患者，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究80例，均为单节段新鲜胸腰椎骨折，根据治疗方式不同将患者分为A组(采用经肌间隙入路联合伤椎置钉治疗，42例)和B组(采用传统后正中入路联合伤椎置钉治疗，38例)。① A组：男22例，女20例，年龄29～59(44.06±10.05)岁；骨折部位：T1212例，L116例，L214例；致伤原因：交通事故伤32例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例；伤后至手术时间1～4 d。② B组：男20例，女18例，年龄28～58(44.14±10.36)岁；骨折部位：T1211例，L114例，L213例；致伤原因：交通事故伤29例，高处坠落伤7例，重物砸伤2例；伤后至手术时间1～5 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。① A组：以伤椎为中心做后正中切口，于正中线旁2.0 cm左右处纵行切开筋膜，触摸确定多裂肌与最长肌间隙，钝性分离，显露伤椎以及上下椎体关节突和部分横突、椎板，确认进钉点。经C臂机透视定位确认无误后，选择相对完整和骨折程度相对较轻的一侧置入椎弓根螺钉。预弯连接杆曲度，安置连接杆，首先以伤椎置钉侧撑开复位伤椎高度，再进行对侧复位，锁紧固定钉棒连接，两侧肌间隙放置负压引流管，逐层关闭切口。② B组：以伤椎为中心做后正中切口，剥离双侧椎旁肌，尽量保留棘突与棘上韧带结构，暴露伤椎上下椎体两侧关节突。经C臂机透视定位确认无误后，通过横突定位法或人字嵴法，在伤椎上下椎体置入椎弓根螺钉。预弯连接棒成合适的弧度，复位伤椎高度，锁紧固定钉棒连接，生理盐水冲洗创腔，放置负压引流管，逐层关闭切口。

1.3 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，住院时间，术后并发症发生情况。② 通过X线片测量椎体高度、伤椎Cobb角，计算伤椎前缘高度百分比(伤椎前缘高度占相邻椎体前缘高度平均值的百分比)。③ 采用疼痛VAS评分评价疼痛情况，采用ODI评价椎体功能障碍恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～27个月。

2.1 两组手术指标比较见表1。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血量、术后引流量、住院时间A组均少(短)于B组(P<0.05)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组椎体恢复情况比较见表2。伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb角：两组术后1周、3个月、1年均较术前明显改善(P<0.05)；两组术后各时段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术前后椎体恢复情况比较

2.3 两组疼痛VAS评分及ODI比较见表3。疼痛VAS评分：两组术后3 d、1周、1个月均较术前降低(P<0.05)；术后3 d、1周A组均低于B组(P<0.05)；术后1个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。ODI：两组术后3个月、6个月、1年均较术前降低(P<0.05)；术后各时段两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组手术前后疼痛VAS评分及ODI比较

2.4 两组术后并发症发生情况比较两组术后切口愈合良好，均未出现切口感染、椎体间隙感染、脊髓神经损伤、椎体再骨折等并发症。B组出现内固定松动1例。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～8。

图1 患者，男，55岁，L1椎体骨折，采用经肌间隙入路联合伤椎置钉治疗 A.术前X线片，显示L1椎体骨折；B.术后X线片，显示椎体高度恢复良好；C.术后3个月X线片，显示骨折已愈合，高度未丢失 图2 患者，男，36岁，L2椎体骨折，采用经肌间隙入路联合伤椎置钉治疗 A.术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折，椎体塌陷明显；B.术后X线片，显示钉棒固定在位，椎体高度恢复良好；C.术后1年X线片，显示骨折已愈合，高度未丢失 图3 患者，女，54岁，T12椎体骨折, 采用经肌间隙入路联合伤椎置钉治疗 A.术前X线片，显示T12椎体骨折；B.术后X线片，显示椎体高度基本恢复；C.术后5个月X线片，显示骨折已愈合，高度未丢失 图4 患者， 男，50岁，L1椎体骨折，采用经肌间隙入路联合伤椎置钉治疗 A.术前X线片，显示L1椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩约2/3，后缘压缩约1/3；B.术后X线片，显示钉棒固定在位，椎体高度恢复满意；C.术后22个月X线片，显示骨折已愈合，高度未丢失

图5 患者，男，45岁，L2椎体骨折，采用传统后正中入路联合伤椎置钉治疗 A.术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折；B.术后X线片，显示椎体高度恢复满意；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，高度未丢失 图6 患者，女，43岁，L1椎体骨折, 采用传统后正中入路联合伤椎置钉治疗 A.术前X线片,显示L1椎体压缩性骨折，腰椎骶化；B.术后X线片，显示椎体高度基本恢复；C.术后3个月X线片，显示骨折已愈合，高度未丢失 图7 患者，女，52岁，L2椎体骨折，采用传统后正中入路联合伤椎置钉治疗 A.术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折；B.术后X线片，显示术后椎体高度基本恢复；C.术后14个月X线片，显示骨折已愈合，高度未丢失 图8 患者，男，32岁，L2椎体骨折，采用传统后正中入路联合伤椎置钉治疗 A.术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折；B.术后X线片，显示椎体高度基本恢复；C.术后18个月X线片，显示骨折已愈合，高度未丢失

3 讨论

胸腰段特殊的解剖结构与生物力学决定了其具有易损伤的特点，是临床上发病率较高的脊柱骨折[4]。对于不需要进行椎管内神经减压的骨折类型，其手术治疗的目的在于重建脊柱稳定性、恢复脊柱生理弯曲[5]。

传统后正中入路由于需要大范围剥离，持续性牵拉椎旁肌，易损伤腰动脉后支降肌支与脊神经后内侧支，导致椎旁肌缺血坏死，引起腰背肌萎缩以及顽固性腰背疼痛等[6]。经肌间隙入路克服了上述弊端，从该入路切开皮肤，显露深筋膜后，从两边寻找肌间隙，暴露手术视野，找到小关节突外侧界后置钉，显露方便，肌间隙分离过程中不会损伤肌纤维组织，术后多裂肌以及最长肌纤维束无较大改变，肌纤维组织间无瘢痕组织形成，对患者神经与血供造成的干扰小，有利于椎旁肌束生理功能的保留，而且不损伤棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，更利于维持脊柱后柱稳定性[7-9]。

本研究结果显示，A组术中出血量、术后引流量、住院时间均少(短)于B组，术后3 d、术后1周疼痛VAS评分低于B组，说明经肌间隙入路手术创伤较小，患者术后恢复较快。范红松 等[10]研究结果显示，经肌间隙入路治疗胸腰椎骨折可有效改善椎体解剖结构，减轻椎体疼痛。本研究结果显示，两组术后伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb角、ODI均较术前改善，且术后各时段比较差异均无统计学意义，说明经肌间隙入路与传统后正中入路均能有效恢复椎体结构，且在长期恢复过程中椎体结构稳定，这与福嘉欣 等[11]研究结果相同。

综上所述，经肌间隙入路与传统后正中入路联合伤锥置钉治疗胸腰椎骨折均能有效恢复椎体稳定性，但经肌间隙入路具有手术创伤较小、患者术后恢复较快的优点。