经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折

尹 浩，张 勇，李晓鹏，王 金，毛旭东，曾 文

中老年人由于骨强度下降、骨量减少、骨脆性增强，在日常活动中受轻微暴力即可发生胸腰椎骨折，大多为压缩骨折或轻度爆裂骨折，严重影响中老年患者的生活质量[1-2]。经皮椎体后凸成形术(PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种常见的微创手术，疗效较好[3-4]，而对于胸腰椎爆裂骨折，由于椎体后壁的不完整以及椎管内有占位骨折块，被视为PKP的相对禁忌证。但近年来一些脊柱外科医师通过改进PKP技术，如采用分次调制灌注骨水泥治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折，取得了良好的效果[5]。本研究回顾性分析2018年5月～2020年5月我科行PKP治疗的42例骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组42例，男15 例，女27例，年龄65～85 (71.9±4.98)岁。骨密度T值<-2.5 SD。患者均有明确外伤史。均为单椎体骨折。依据Magerl分型：A3.1型29例，A3.2型13例。骨折椎体分布：T113例，T1210例，L112例，L29例，L37例，L41例。CT检查显示椎体后壁均有破损，无脊髓及神经根受损的表现。伤后至手术时间1～12 d。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方式先行体位复位，患者仰卧位，在塌陷的椎体下方放置一个软枕，使椎体处于过伸位。1%利多卡因局部浸润麻醉，患者俯卧位，胸部和髂嵴垫高，使腹部悬空。采用单侧椎弓根入路，C臂机透视确定伤椎，正位透视下将穿刺针针尖置于椎弓根影外上缘(左侧约10点钟位置、右侧约2点钟位置)，将穿刺针经椎弓根入路向椎体中央穿刺，穿刺针超过椎体后缘约5 mm时拔出针芯，钻入扩张椎钻，侧位透视显示钻头到达椎体前缘、正位透视显示钻头通过中线时，取出精细钻，置入扩张球囊恢复椎体高度，球囊压力值上限不超过2 000 kPa。C臂机透视骨折复位满意后退出球囊，置入骨水泥连接注射装置，透视下将拉丝期骨水泥注入椎体，当椎体高度恢复满意、骨水泥弥散效果满意后，拔出穿刺针。局部压迫穿刺口3～5 min后，无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理患者卧床休息, 进行系统性抗骨质疏松治疗。术后1 d带腰围下床活动。术后定期门诊随访。

1.4 观察指标记录疼痛VAS评分，测量伤椎前缘高度百分比(伤椎前缘高度与上、下邻椎前缘高度平均值的比值)、伤椎后凸Cobb角(伤椎上位椎体前缘、后上缘连线与伤椎下位椎体前下缘、后下缘连线相交所得的角度)。

2 结果

手术时间20～35(27.35±4.68) min，住院时间5～9(7.25±1.23) d。6例发生骨水泥渗漏(椎体前缘3例，上终板2例，下终板1例)，无椎管内渗漏；所有患者无神经、血管损伤。患者均获得随访，时间为12～13(12.26±1.74)个月。疼痛VAS评分、伤椎前缘高度百分比、伤椎后凸Cobb角术后即刻及术后12个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；疼痛VAS评分术后12个月与术后即刻比较差异有统计学意义(P<0.05)；伤椎前缘高度百分比及伤椎后凸Cobb角术后12个月与术后即刻比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。

表1 手术前后各指标比较

典型病例见图1～5。

图1 患者，女，74岁，L1椎体爆裂骨折，采用PKP治疗 A.术前CT，显示L1椎体爆裂骨折，骨折线波及椎体后壁；B.术前MRI，显示L1椎体骨髓水肿，为新鲜骨折；C.术后X线片，显示骨水泥无明显渗漏，椎体前缘高度较术前有恢复；D.术后12个月X线片，显示椎体前缘高度与术后比较无明显变化 图2 患者，女，66岁，L2椎体爆裂骨折，采用PKP治疗 A.术前CT，显示L2椎体爆裂骨折，骨折线波及椎体后壁；B.术前MRI，显示L2椎体骨髓水肿，为新鲜骨折；C.术后X线片，显示骨水泥无明显渗漏，椎体前缘高度较术前有恢复；D.术后12个月X线片，显示椎体前缘高度与术后比较无明显变化 图3 患者，女，79岁,L1椎体爆裂骨折，采用PKP治疗 A.术前X线片，显示L1椎体骨折；B.术前CT，显示L1椎体爆裂骨折，骨折线波及椎体后壁；C.术前MRI，显示L1椎体骨髓水肿，为新鲜骨折；D.术后X线片，显示骨水泥无明显渗漏，椎体前缘高度较术前有恢复；E.术后12个月X线片，显示椎体前缘高度与术后比较无明显变化

图4 患者，女，72岁，L1椎体爆裂骨折，采用PKP治疗 A.术前CT，显示L1椎体爆裂骨折，骨折线波及椎体后壁；B.术前MRI，显示L1椎体骨髓水肿，为新鲜骨折；C.术后X线片，显示骨水泥无明显渗漏，椎体前缘高度较术前有恢复；D.术后12个月X线片，显示椎体前缘高度与术后比较无明显变化 图5 患者，女，81岁，T12椎体爆裂骨折，采用PKP治疗 A.术前CT，显示T12椎体爆裂骨折，骨折线波及椎体后壁；B.术前MRI，显示T12椎体骨髓水肿，为新鲜骨折；C.术后X线片，显示骨水泥无明显渗漏，椎体前缘高度较术前有恢复

3 讨论

1983年Denis描述胸腰椎爆裂骨折为前柱和中柱在轴向载荷下发生压缩破坏，导致椎体塌陷。对于无神经症状的胸腰椎爆裂骨折患者，治疗方案存在相当大的争议[6]。对于骨质疏松的老年患者，采用椎弓根螺钉固定创伤大、手术风险高，不利于临床广泛开展。老年骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的手术目标是稳定椎体，减少椎体病变，减小手术创伤，缓解患者疼痛，使患者早期活动。有研究[7]报道，PKP在治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折中有镇痛和稳定椎体的作用。PKP被用作开放手术的另一种选择，可减小手术创伤，减少术中失血，缩短住院时间，减轻术后疼痛。本研究结果显示，疼痛VAS评分术后较术前均明显降低，伤椎前缘高度百分比和伤椎后凸Cobb角术后较术前均明显改善，脊柱生理曲度更趋于正常，患者功能恢复良好。

PKP治疗胸腰椎爆裂骨折最危险的并发症是骨水泥漏入椎管并压迫脊髓造成神经损伤。本研究中，患者术前椎体后壁均有损伤，手术操作时因椎体后缘骨折碎片向椎管内移位或骨水泥渗漏危及椎管的风险很高。但本组患者骨水泥无椎管内渗漏，未见神经、血管损伤。有以下技巧可分享：① 通过术前CT检查明确椎弓根及椎体后壁的破坏情况及程度，设计好穿刺路线，尽量选择未受损的一侧椎弓根进行穿刺。② 术中垫高胸部、髂嵴，使腹部悬空，可起到间接复位的作用。③ 在局部麻醉下操作，能够通过患者的自我感受来判断术中有无神经损伤。

④ 如椎体有较大破损可使用明胶海绵填塞，球囊扩张后，椎体内填入撕成小片状的明胶海绵，海绵碎片遇血软化后呈半固体状态，在外力作用下有一定的流动性，通过再次球囊扩张，将海绵挤在骨腔周围有助于再次填塞、封堵较大骨折缝隙，从而减少骨水泥渗漏。⑤ 初学者可采用分次调制灌注骨水泥，第一次推注少量骨水泥封闭渗漏通道，待骨水泥干结后再推注第二次骨水泥。⑥ 术中透视显示骨水泥接近椎体后缘时应停止注射。

综上所述，采用PKP治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折可明显缓解疼痛，恢复骨折椎体的高度，是一种有效的方法。