ACS患者T波峰-末间期在心率减速力和连续心率减速力危险分层的意义*

林晓明 杨希立 赖玉琼 高耀铭 刘宇清

(佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000)

近年来由于心电生理、心肌细胞电生理的研究发展，对T波的形成机制有了进一步的认识，由以往认为的温度压力学说到目前的心室跨壁复极离散度学说，T波峰-末间期(Tpeak-Tend interval,Tpe)作为反映跨壁复极离散度的指标而引起国内外学者的关注[1]。心率减速力(Deceleration capacity of rate,DC)和连续心率减速力(Heart rate deceleration runs,DRs)是近年由德国Genrg Schmidt提出的检测迷走神经张力的新技术[2-3]，能定量检测心源性猝死的高低危患者，而Tpe可以预测恶性室性心律失常的发生，对患者的危险分层有一定的辅助作用。DC、DRs和Tpe分别从自主神经和跨壁复极离散度的不同角度分析危险程度而形成互补，两者联合应用可提高急性冠脉综合征(Acute coronary syndroms,ACS)患者的危险识别。因此，本研究我们通过对ACS患者的Tpe、DC和DRs进行检测，旨在探讨Tpe在DC和DRs危险分层的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年6月～2021年11月在我院心内科住院的ACS患者275例进行24 h动态心电图监测和十二导联心电图检查，其中急性心肌梗死(AMI组)患者173例(ST段抬高型心肌梗死138例和非ST段抬高型心肌梗死35例)；不稳定型心绞痛(UAP组)患者102例；另选取健康者100例(健康对照组)。AMI诊断标准：所有患者均符合2007年ESC/ACC/AHA/EHS/WHO联合颁布指南中的AMI诊断标准。UAP诊断标准：符合《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]诊断标准。排除标准：①心房颤动、心房扑动和植入起搏器患者。②心肌病、心肌炎、心包炎、心脏瓣膜病等器质性心脏病患者。③病窦综合征及房室传导阻滞患者。④严重肝、肾疾病及电解质紊乱患者。⑤甲状腺功能亢进患者。⑥接受胆碱能受体阻滞治疗患者等。本研究经医院伦理委员会审查，其内容符合医学伦理规范和要求。

1.2 研究方法

1.2.2 DC和DRs检测方法 采用深圳博英BI9900系列动态心电图工作站进行24 h动态心电图监测，经专门软件脱机分析，用适宜频率对各通道进行采样，通过自动分析计算得出DC及DRs值。记录DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2为在连续3个心动周期中相对第1个心动周期后2个心动周期连续发生心率减速情况；DR4为在连续5个心动周期中后4个心动周期连续发生心率减速情况；DR8为在连续9个心动周期中后8个心动周期连续发生心率减速情况。DC测量值见图1。制成不同DRs值的顺序图见图2。

图1 以心动周期RR值为纵坐标的DC值测量图Figure 1 DC value measurement graph with cardiac cycle RR value as ordinate

图2 以心动周期RR值为纵坐标的心动周期排序Figure 2 The cardiac cycle was sorted with the cardiac cycle RR as the ordinate注：A.各个RR间期的数值；B.以心动周期RR值为纵坐标的DRs值顺序图

1.3 分组及危险分层

1.3.1 根据DC危险分层分组 根据高危DC≤2.5 ms，中危DC=2.6～4.5 ms，低危DC>4.5 ms将AMI组和UAP组分为高危组、中危组和低危亚组。

1.3.2 根据DRs危险分层分组 根据DR4 相对值≤0.05%的患者为高危；DR4>0.05%，且 DR2≤5.4%或DR8≤0.005%的患者为中危；DR2>5.4%，且 DR4>0.05%，DR8>0.005%的患者为低危将AMI组和UAP组分为高危组、中危组和低危组。

2 结果

表1 各组治疗前后比较Table 1 Comparison of DC, DRs, Tpe, and before and after treatment in each group

表2 AMI组和UAP组中室性心律失常组与非室性心律失常组各指标比较Table 2 Comparison of indicators with the ventricular arrhythmia group and non- the ventricular arrhythmia group in the AMI group and the UAP group

表3 根据DC危险分层AMI组和UAP组各组参数比较Table 3 Comparison of the paramenters with the AMI group and the UAP group according to DC in the risk stratification

表4 根据DRs危险分层AMI组、UAP组各组参数比较Table 4 Comparison of the paramenters with the AMI group and the UAP group according to DRs in the risk stratification

2.5 根据Pearson分析法计算出AMI组DC与Tpe的相关性 DC与Tpe呈显著负相关(r=-0.784，P<0.01)；DR2、DR4、 DR8 与Tpe呈显著负相关(r分别为-0.647、-0.763、-0.796，均P<0.01)。DC与Tpe呈显著负相关(r=-0.728，P<0.01)；DR2、DR4、 DR8 与Tpe呈显著负相关(r分别为-0.628、-0.736、-0.765，均P<0.01)。

3 讨论

临床研究已证实迷走神经损伤与循环系统疾病的发生、发展及疾病转归密切相关[5]。24 h动态心电图检测ACS患者危险分层已经运用很多年，通过对各参数的评估能检测心脏自主神经功能，尤其对心肌梗死患者发生心脏性猝死有着重要的预测价值[6]。DC是一种定量评估受检者迷走神经张力高低的新的心电学指标[7]，通过提取和检测心动周期中的调节痕迹，分析测定24 h心率整体趋向性和减速能力，从而进行危险分层筛选心脏性猝死的高危患者[8]，而DRs则反映了多个心动周期的连续减速，是窦性心律在短时间内受迷走神经调节的具体表现，前后两者形成了互补[9]，DC和DRs减弱提示患者心源性猝死的风险增高。Tpe指T波顶峰至T波终末之间的一段时期，可以反映跨壁复极离散度，是预测室性心律失常的一项重要指标[1]，Tpe延长与室性心律失常呈正相关[10]。Tpe是从跨壁复极离散度与恶性室性心律失常相关性进行分析，而DC和DRs则从自主神经与心血管事件的相关性进行研究，两者联合应用可提高ACS患者的风险识别度。

心室肌由心外膜细胞、心内膜细胞和中层M细胞组成，M细胞动作电位时程最长，其次是心内膜细胞，心外膜细胞动作电位时程最短，从而形成不同心肌细胞动作电位的差异而形成跨壁复极离散度，其形成机制与迷走神经功能状态有关[17]。有关学者研究[18]发现在心肌缺血时心肌细胞复极紊乱，心肌细胞间出现电位差，跨壁复极离散度增大，如果刺激交感神经容易触发室性心律失常，然而此时刺激迷走神经却不会增加跨壁复极离散度，不会引起心律失常，说明迷走神经能稳定缺血区域的电活动，抑制室性心律失常的发生，提示Tpe增大迷走神经张力低下。本研究结果显示，Tpe与DC、DRs呈负相关，说明跨壁复极离散度与迷走神经张力呈负性关系，迷走神经张力越低，跨壁复极离散度越大，心电越不稳定，室性心律失常发生率越高，与以上学者的研究试验一致。

4 结论

ACS患者在DC、DRs危险分层中DC、DRs越小，迷走神经张力越低，患者越高危，Tpe越大，跨壁复极离散度越大，心血管事件发生率越高。DC、DRs与Tpe呈显著负相关，可形成互补，联合应用可提高ACS高危患者的识别度；DC、DRs和Tpe是ACS高危患者的预测因子。