动脉血乳酸、降钙素原联合qSOFA评分对脓毒症患者病情评估的价值*

俞骄丽 郭权来 王兰 刘云涛 李俊 覃小兰

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120)

脓毒症是由于宿主对感染反应失调的同时造成器官功能障碍，使宿主生命受到威胁的疾病[1]，是重症患者中病死率最高的因素[2]。由于脓毒症缺乏特定的临床指征，尽早识别评估病情，及时干预和治疗，对改善脓毒症预后有重要意义。研究表明，动脉血乳酸(Lactic acid,Lac)是预测脓毒症患者发生多脏器功能障碍和不良健康结局的可靠生物指标[3]。降钙素原(Procalcitonin,PCT)是评估患者感染状况的指标。快速序贯器官衰竭评分(Quick sequential organ failure score,qSOFA)可用于急诊科脓毒症床旁筛查[1]。但目前最新脓毒症治疗指南并不推荐单独使用qSOFA评分来筛查脓毒症、脓毒症休克[4]。以往的研究报道显示，Lac联合qSOFA评分在脓毒症早期评估中有很好的效果[5-6],但对于能否结合Lac、PCT和qSOFA评分来评价脓毒症患者的疾病严重程度，国内外研究较少。本研究通过分析脓毒症患者Lac、PCT联合qSOFA评分对脓毒症病情评估的价值，为其临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月～2021年6月在广州中医药大学第二附属医院重症监护病房(ICU)收治的脓毒症患者，共248例。观察对象根据入院时的病情严重程度分为脓毒症组(210例)和脓毒症休克组(38例)。纳入标准：年龄≥18岁且住院时间≥14 d，患者符合2016年美国重症医学会(ESICM)欧洲危重病医学会(SCCM)联合举办的“第三次国际脓毒症及脓毒性休克定义大会”中所制定的sepsis 3.0诊断标准，即实验室或影像学检查条件下，满足感染或可疑感染患者，SOFA评分≥2分[1]。脓毒症休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(Mean Arterial Pressure，MAP)≥65 mmHg，并且血乳酸水平>2 mmol/L。排除标准：①年龄<18岁。②住院时间<14 d。③合并晚期恶性肿瘤。④孕期或哺乳期女性。⑤病历资料不完整者等。本研究经我院伦理委员会审核批准(批件号：广东省中医院伦理委员会YE2021-245-01)

1.2 方法 ①根据病史资料，收集汇总患者的一般信息(性别、年龄、基础疾病、住院时间)、生命体征(体温、呼吸频率、心率、血压)，监测患者入院时的Lac、PCT、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、SOFA评分、qSOFA评分和英国国家早期预警评分(UK national early warning score,NEWS)[7]。②比较两组患者相关临床数据的差异。③利用多因素Logistic回归分析，筛选可能影响脓毒症患者病情严重程度的独立危险因素。④通过绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算Lac、PCT、qSOFA评分及Lac、PCT联合qSOFA评分曲线下面积(AUC)，比较上述4项指标对脓毒症病情评估价值的优劣。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计软件包对数据进行处理，符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的用[M(P25，P75)]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用(%)表示，组间比较选用2检验或Fisher’s确切概率法检验；对于单因素分析差异有统计学意义的数据，采用Logistic回归方法进行多因素分析；绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，比较Lac、PCT、qSOFA评分及Lac、PCT联合qSOFA评分对脓毒症患者病情严重程度的预测能力。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患者在年龄、性别、WBC、住院时间进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；脓毒症休克组的Lac、PCT、红细胞分布宽度/血小板(RDW/PLT)、SOFA评分、qSOFA评分和NEWS评分均高于脓毒症组(P<0.05)；脓毒症休克组GCS评分、高血压病例数、糖尿病病例数方面低于脓毒症组(P<0.05)，见表1。

2.2 单因素Logistic回归分析结果 以病情严重程度为因变量，对表1中两组患者临床数据显示有统计学差异的危险因素进行单因素Logistic回归分析结果显示，Lac、PCT、GCS评分、SOFA评分、qSOFA评分、NEWS评分、高血压、糖尿病均与患者的病情严重程度相关(均P<0.05)，见表2。

表1 两组患者临床数据比较[M(P25，P75)，n(×10-2)]Table1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 单因素Logistic回归分析脓毒症休克独立的高危预警因素Table 2 Single factor regression logistical analysis of independent risk warning factors for sepsis shock

2.3 多因素Logistic回归分析结果 以病情严重程度为因变量，以上述单因素Logistic回归分析中具有统计学意义的指标Lac、PCT、GCS评分、SOFA评分、qSOFA评分、NEWS评分、高血压、糖尿病为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果分析提示回归模型中Lac、PCT、qSOFA评分和糖尿病病史是评价脓毒症休克独立的高危预警因素(均P<0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析脓毒症休克独立的高危预警因素Table 3 Mulitiple factor regression logistical analysis of independent risk warning factors for sepsis shock

2.4 比较各项指标对脓毒症休克患者的预测价值 单一指标：以Lac 2.45 mmol/L为界值,灵敏度和特异度分别为86.8%和71.9%；以PCT 6.99 ng/mL为界值，灵敏度和特异度分别为63.2%和68.6%；以qSOFA评分1.5为界值，灵敏度和特异度分别为76.3% 和72.4%；两两联合：Lac联合PCT的灵敏度和特异度分别为89.5%和64.8%；Lac联合qSOFA评分的灵敏度和特异度分别为84.2%和81.9%；PCT联合qSOFA评分的灵敏度和特异度分别为81.6%和76.7%；三者联合：Lac、PCT联合qSOFA评分灵敏度和特异度分别为84.2%和86.2%。见表4和图1。

表4 各项指标对脓毒症休克患者的预测价值Table 4 Predictive value of various indicators in patients with sepsis shock

图1 各项指标预测脓毒症休克的ROC曲线Figure 1 The ROC curve of various indicators in predicting sepsis shock

3 讨论

脓毒症是机体对感染免疫反应失调引起的一系列临床综合征，是ICU患者死亡的主要原因之一，其发病快，病情进展迅速。脓毒症越严重，血流动力学不稳定越明显，甚至会发展成脓毒症休克，引起器官功能衰竭[8]。据调查，中国每年因脓毒症死亡的人数约100万，占脓毒症患者总数的1/5[9]。尽管目前脓毒症的诊治已有所改善[10]，但脓毒症休克的发病率仍高达40%～50%，且严重脓毒症病死率高达25%～30%[11]。另据研究，重症脓毒症患者一旦在ICU发生脓毒症休克，病死率可增至20%～30%[12]。因此，早期发现识别脓毒症、早期评估、诊断和及时治疗，对降低重症脓毒症休克的发病率和病死率有重大意义。目前在对脓毒症患者病情评估中，主要评估办法包括CRP、PCT等实验室指标，及急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分、SOFA评分等，这些指标在临床应用过程中都存在一定的局限性，单独使用某种指标预测难以实现整体性评估效果[13-14]。

Lac是体内糖无氧酵解的终产物，健康人体内其含量较低，如果血乳酸含量升高，机体微循环可能出现受阻，进而导致全身组织器官的缺氧、缺血。当人体内Lac大量升高时，易引起器官功能障碍，加速器官衰竭，严重危及患者生命安全。而乳酸水平与脓毒症休克的相关性更高，并与死亡率有关[3]。因此，及时检测和清除Lac对恢复血液供氧、改善微循环失调具有重要意义。本研究结果显示，脓毒症休克组乳酸较脓毒症组乳酸明显升高(P<0.05)，经Logistic回归分析提示Lac是评价脓毒症休克独立的高危预警因素，这一结论与前人的研究结果相符合。

PCT是降钙素的初级代谢产物，在细菌感染、脓毒症、严重创伤刺激下全身各种组织的多种类型细胞都可诱导释放PCT[15]，且其升高幅度与不同疾病的病情严重程度有良好的正相关性。研究表明，脓毒症诊断标准由Sepsis 1变为Sepsis 3，PCT的诊断效能有所下降，但对脓毒症休克的诊断效能无变化[16]。脓毒症患者血清PCT水平的动态变化与疾病严重程度的变化趋势相关，血清PCT水平随病情加重而增加,随病情好转而减少[17-18]。本研究结果显示，PCT对脓毒症休克患者的预测ROC曲线下面积低于Lac和qSOFA评分，预测效能偏低。因此，有专家共识指出，虽然PCT与脓毒症的严重性之间存在一定的关系，但是初期的PCT对脓毒症的评价作用不大，在临床上动态监测PCT的价值更大。

qSOFA评分参数包括意识状态的改变、收缩压及呼吸频率，参数收集相对简单。相关研究表明，qSOFA评分可用于预测肺炎和脓毒症的病死率及重症监护的可能性[19-20]。本研究发现两组的qSOFA评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，经Logistic回归分析后也证实了其可作为脓毒症休克的高危预警因素的价值。为了提高qSOFA评分的临床利用价值，近年来，研究者不断尝试引入与脓毒症预后相关的指标，尤其是临床上易于获得的指标，改进qSOFA评分系统，从而提高其预测效果。根据qSOFA评分法，将PCT>0.5 ng/mL记为1分，得到改进后的PqSOFA评分。相关研究[21]表明，“PqSOFA”评分可独立预测高危脓毒症患者短期预后不良，预测价值显著高于qSOFA评分，且该评分简单、快速、准确，与APACHE Ⅱ评分或SOFA评分相当，可用于评估脓毒症患者病情及预后。本研究在此基础上，再纳入Lac指标以期进一步提高其预测效果，结果显示，三者联合预测脓毒症休克的预测效能又优于PCT联合qSOFA评分的预测效能，灵敏度和特异度也均得到改善。

既往研究也证实了糖尿病并发脓毒症有较高死亡率[22]，糖尿病合并脓毒症患者血清糖化血红蛋白检测可预测ICU内器官功能障碍和病死率[23-24]。本研究Logistic结果还显示，糖尿病病史也能作为评价脓毒症休克的独立高危预警因素。推测原因一方面由于代谢紊乱、免疫力下降或血管病变，糖尿病患者可能携带更高侵袭性病原体，这会对脓毒症患者的临床预后产生影响。另一方面，糖尿病的发生发展过程中伴随着轻微的慢性炎症，使其更容易产生细胞因子风暴，从而导致机体器官功能衰竭。

综上所述，高Lac水平、高PCT水平、高qSOFA评分及糖尿病病史均是脓毒症休克的独立高危预警因素，而且，Lac、PCT联合qSOFA评分的ROC曲线下面积AUC明显高于Lac、PCT及qSOFA评分单独的的ROC曲线下面积AUC(0.859、0.689、0.792)，三者联合AUC也高于任意两两组合AUC，且三者联合模型的特异性最高，说明相较于单一指标和两两联合，Lac、PCT及qSOFA评分三者联用能够更好的预测脓毒症患者的病情。

由于本研究样本量小，且受单中心回顾性研究限制，研究可能存在偏移性。在未来的研究中，可进一步开展大规模、多中心、前瞻性实验来探究Lac、PCT联合qSOFA评分在评估脓毒症患者疾病严重程度中的价值。

4 结论

Lac、PCT联合qSOFA评分预测脓毒症休克的预测效能优于单一指标和两两联合，三项指标联合使用能够提高临床实践中对脓毒症患者病情严重程度的评估能力，对指导脓毒症治疗有一定的积极作用。