商业健康保险防范农村家庭因病返贫风险存在的问题及建议

董海波，李 智

（保险职业学院，湖南 长沙 410114）

我国已全面打赢脱贫攻坚战，但脱贫人口的返贫风险仍不容忽视。保险业以风险保障为基本职能，其中商业健康保险在服务乡村振兴战略、防范因病返贫风险中更具有天然优势。本文根据实地调研，研究商业健康保险化解因病返贫风险的作用，提出发展农村地区商业健康保险、有效防范因病返贫现象发生的对策与建议。

一、疾病是导致返贫的主要原因

已有研究发现，我国农村地区已脱贫农户的返贫率在20%左右［1］；对建档立卡贫困户的调查数据显示，因病返贫占比30%～50%［2］。为了解疾病导致农村家庭返贫的深层次原因，本课题组实地走访了湖南、山东、陕西、河北、贵州五个省份的19个乡镇或村委会，调查了155户农村低收入家庭。调研结果显示，在2019年-2022年的54户返贫家庭中，因病返贫占42.6%，因灾返贫占14.8%，因失业返贫占14.8%，因意外事故返贫占13.0%，因教育返贫占9.3%，因其他因素返贫占5.5%。由此可见，疾病是导致上述家庭返贫最主要的原因，这也与上述专家的研究结论相符。

当家庭遭受疾病风险冲击时，家庭的经济状况和家庭人力资本状况会直接受到多方面影响，进而产生收入与支出的失衡，导致贫困发生。图1表述了疾病与贫困之间的作用机理。

图1 疾病与贫困的作用机理

本次调查中，因病返贫家庭成员所患疾病，主要以恶性肿瘤、脑卒中、心脑血管疾病、慢性肺部疾病、内分泌代谢疾病、神经系统疾病等重大疾病和慢性病为主，所占比例高达66.3%。家庭成员患病时，首当其冲影响的就是家庭经济状况。就医治疗需要各项医疗费用支出，包括可能的门诊费、检查费、医药费、手术费、治疗费、住院费等；此外还可能产生其他间接费用，如交通费、营养费、陪护费、康复费、误工费等。当一个原本经济不宽裕的家庭额外增加上述支出时，家庭其他开支必将受到挤压，从而减少家庭在教育或健康方面的投资，甚至对外借债或者变卖一些家庭资产来应对。以上因素将直接导致家庭的短期贫困。

在家庭支出大幅增加的同时，家庭人力资本也遭受多重影响，导致家庭收入减少。首先，患者因自身患病导致其劳动能力降低或者丧失，使家庭收入减少；其次，家庭其他成员可能因为需要照顾患者而不得不减少劳动机会或缩短劳动时间，也会导致家庭收入减少；最后，由于医疗费用支出挤占了家庭其他开支，导致家庭减少了教育、营养健康等方面的投入，从而降低了其他家庭成员的健康水平，影响其劳动技能的提升。以上三个方面的影响因素相互作用，共同导致家庭支出增加、收入减少、教育水平下降、健康状况恶化，引发家庭的长期贫困［3］。

家庭贫困会产生一系列的结果，包括物质资本匮乏、医疗服务资源不可及、家庭成员健康资本下降、家庭成员精神负担和心理压力加大等，这些因素都是引发疾病的风险因素，揭示了“疾病—贫困—疾病”的作用机制。

二、商业健康保险阻止返贫的作用机制

为有效消除贫困、防范因病返贫，近年来国家大力推进保险三大支柱建设。中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到2030 年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。同时，该意见要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。中国银保监会先后发布《关于做好短期健康保险业务客户服务工作的通知》《关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》等，要求做好银行业保险业服务全面推进乡村振兴重点工作，进一步完善商业健康保险制度体系。

商业健康保险在防范因病返贫风险中，重点解决患病家庭以下三个方面的问题：一是医疗费用支付能力不足的问题；二是健康管理服务机会缺失的问题；三是自身维持和促进健康能力不足的问题。商业健康保险对于以上三个问题的解决有着积极的促进作用，具体作用机理如图2所示。

图2 商业健康保险在因病返贫风险治理中的作用机理

（一）解决医疗费用支付能力不足的问题

商业健康保险是在被保险人因疾病或意外产生医疗费用或出现收入损失时，由保险人向其支付保险金的人身保险，可以起到管理健康风险的作用，做到险前预防、险中施治、险后补偿。保险公司支付的保险金可补偿被保险人发生的医疗费用，为其提供医疗费用保障，这是商业健康保险的首要功能。由于获得了保险公司赔付的保险金，可直接减少患者家庭自身承担的医疗费用，对于农村地区刚刚脱贫的低收入家庭而言，这种资金的注入具有十分显著的作用，能够在一定程度上帮助家庭度过经济难关，降低家庭的经济脆弱性，提高其应对疾病的经济能力，降低陷入短期贫困的风险。

（二）解决健康管理服务机会缺失的问题

商业健康保险为被保险人提高健康管理服务，比如健康体检、慢病管理、肿瘤筛查、健康宣教等，这些服务传播健康知识和疾病防治知识，帮助家庭防未病、强保健，可提高被保险人的健康意识和自我健康管理能力，降低其健康脆弱性，提升家庭的健康能力。在此基础上，未来患病几率将呈现下降趋势，从而降低长期贫困风险。

（三）解决保险意识缺乏的问题

商业健康保险还具备传播保险理念和知识的功能，客观上可培育民众的风险意识和保险意识。目前农村地区对保险的认同度低，民众普遍缺乏风险意识，缺乏对保险的了解，甚至不信任保险公司，不相信商业保险产品。商业健康保险通过保险理赔和提供健康管理服务等途径，客观上可获得客户的认可，逐步培育客户的风险意识和保险意识，从而提高保险认可度和参保率，提升家庭健康保障水平，降低未来因病返贫的风险。

三、影响商业健康保险作用发挥的原因分析

近年来各地保险企业勇于担当，积极服务乡村振兴战略，探索开办防返贫类的保险业务，在保险产品设计、保险承保与理赔等方面，对农村家庭均有一定的惠民举措，出现了“衢州模式”“福州模式”“丽江模式”等［4］，虽然各地的模式和做法各有不同，但都具有由政府主导、财政出资、保费灵活、保本微利、服务流程简化、社会广泛参与的特点。以中国人寿的“扶贫特惠保”产品为例，承保对象为国家级贫困县18 周岁～60 周岁的建档立卡户，以团体住院补充医疗保险为保障，致力于帮助家庭中生病的“顶梁柱”，减少因病致贫、因病返贫的发生率。2015年开始在全国各地陆续推出的具有普惠性的定制型商业医疗保险（以下统称“惠民保”），拥有地方政府的信誉背书和医保局的指导支持，同时具有低保费、高保额、允许高龄人群、带病人群以及特殊职业群体参保的特点［5］，解决了长期以来我国商业健康保险高额的保费和严格的健康筛选机制导致中低收入群体难以企及的难题，对于农村低收入人群而言，是一类性价比很高的健康保险产品，能有效提高投保家庭的医疗费用支付能力。

商业健康保险在化解因病返贫风险中尽管起到了一定的作用，但总体来看，仍存在很多不足。

（一）商业健康保险发展存在的问题

1.商业健康保险在农村地区覆盖率低

从本次调研看，遇到疾病导致的经济困难时，80.65%的受访者希望通过政府帮扶来缓解，而希望通过商业健康保险补偿的受访者仅占18.71%。调查发现，购买了重疾险的受访农村家庭占比25%，购买了住院医疗保险的占比13.05%，购买了“惠民保”的占比13.57%，而未购买任何商业健康保险的农村家庭占比达到35.9%。

可见，商业健康保险的低覆盖率导致其提高患病农村家庭支付医疗费用能力的首要功能难以实现。

2.农村地区商业健康保险产品供需匹配度不高

在目前国家医疗保障制度之下，农村家庭主要受基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度的常态化保障，主要保障范围为基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录、医疗服务设施范围目录内的费用，因此，农村家庭对于商业健康保险的需求点主要集中在补偿基本医保目录外的各项医疗费用。

保险公司的费用补偿型医疗保险相对比较便宜，但仍然仅针对基本医保目录内的费用提供保险保障，显然无法匹配农村家庭基本医保目录外费用的补偿需求；重大疾病保险属于给付型健康保险，被保险人确诊合同约定的重大疾病即可赔付，可匹配以上需求，但仅针对约定部分的疾病提供保障，且保费相对较贵；“惠民保”、百万医疗险等产品可匹配以上需求，但通常免赔额较高，触发理赔的条件较高。

3.商业健康保险的健康管理功能还很弱

商业健康管理是保险公司利用专业优势赋能健康保险业务经营全链条的重要载体，也是提高被保险人健康意识和自我健康管理能力的一项重要功能。目前保险公司在农村地区业务拓展力度还不足，公司提供的与商业健康保险相关的健康管理服务非常有限，健康体检、慢病管理、肿瘤筛查、健康宣教等并未普遍开展，导致商业健康保险难以发挥提高农民维持和促进自身健康能力的积极作用。

（二）影响商业健康保险发展的因素

近年来我国商业健康保险快速发展，据统计，2019 年-2021 年商业健康保险保费收入分别为7 066亿元、8 173亿元、8 804亿元，同比增长30%、15.7%、7.7%。截至2021年底，经营商业健康保险的保险公司共有156家，在售产品超过7 000个，覆盖人数超过7 亿人。虽然过去10 年间我国商业健康保险的复合增长率超过36%［6］，但其保险赔付支出仅占全国医疗卫生总费用的2.5%，同期欧盟国家商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比最高达到20%［7］，对比可知，我国商业健康保险还有相当大的发展空间，在破解因病返贫实践中尚未完全发挥其效能，究其原因，主要有以下四个方面的影响因素。

1.国家相关政策支持不到位

2020 年颁布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系。国家对商业健康保险定位明确、寄予厚望，但缺乏可落地的优惠扶持政策，商业健康保险没有真正融入医疗保障制度体系，民众对其缺乏认知和信任，不利于充分发挥商业健康保险的补充作用，甚至存在挤压商业健康保险发展空间的现实效应。

2.产品开发难度大，缺乏创新

商业健康保险经营中一个突出的难题是产品定价不准，有关疾病诊断、患者治疗、医疗费用等基础数据掌握在医院和医保管理部门手中，保险公司缺乏疾病发病率和医疗服务费用水平等关键数据，产品定价困难、开发难度大、创新不足，导致商业健康保险产品设计专业化水平不高。在产品结构上，重疾险占主导，医疗险占比较低，长期护理险、失能收入损失险发展滞后，与我国老龄化和慢病化日益加重的社会现实不相适应。在产品期限上，市场对长期医疗保险需求旺盛，但保险公司对开发长期医疗险十分谨慎，长、短期的商业健康保险产品供给与市场需求形成倒挂，难以满足市场需求。

3.专业化经营模式尚未形成

商业健康保险以人的身体为保险标的，承担被保险人因疾病或意外导致的医疗费用支出及相关收入损失的风险，涉及的学科包括金融、医学、法学、社会学等，具有很强的专业性。目前，为数不少的专业健康险公司在发展过程中面临很多困难，并未走出专业化的经营之路，商业健康保险与健康管理融合发展尚未起步，健康管理功能还相当弱，整个行业呈现出专业化发展理念不清晰、专业化经营模式不成熟、专业优势发挥不足、专业承办能力不强的特点。

4.商业健康保险经营风险大

商业健康保险经营风险大，主要原因有以下几个方面：第一，保险公司和客户之间存在严重的信息不对称，导致健康风险越大的客户越倾向于寻求投保商业健康保险，形成逆选择现象。第二，客户投保商业健康保险获得保障后，缺乏主动控制医疗费用的动力，可能出现小病大治等扩大医疗费用的行为，产生道德风险。第三，健康保险公司因为没掌握医疗诊疗及相关费用数据，难以合理厘定产品费率，可能出现亏损的风险，也有可能因为产品性价比不高而滞销，同样影响公司效益。第四，客户患病求医时，健康保险公司无法掌控医疗费用的支出情况，但是却承担着付款人的角色，医院出于自身利益的考虑，可能出现过度治疗的行为。以上多种因素叠加、相互作用，共同增大了商业健康保险的经营风险。目前，我国商业健康保险经营中存在着拒赔率明显上升、客单价值无上升、利润空间小、客户综合忠诚度不高等问题，普遍处于微利保本的经营状态，部分甚至出现亏损情况。

四、促进商业健康保险发展的对策与建议

（一）落实支持商业健康保险发展的政策体系

第一，建议政府牵头搭建商业健康保险及医疗数据共享与多层次治理平台，实现医疗系统、社会医疗保险与商业保险三大系统的数据共享和互联互通，解决保险公司面临的医疗保险欺诈、市场信息不对称、逆选择、产品设计不合理、费率厘定不科学等问题，推动商业健康保险进一步发展。

第二，加强部门间协同和政策协调，完善商业健康保险产品与基本医疗保险的衔接机制。建议推出更多激励商业健康保险发展的支持性政策，如支持保险公司在医院建立实时报销系统；进一步扩大保险经办业务免征营业税、免征保险业务监管费、免征保险保障基金等优惠政策的实施范围；对农村地区低收入人群购买商业健康保险给予适当补助；等等。

第三，政府主导推进农村地区保险宣传和健康教育，提高农民的健康素养，增强农民的风险意识和保险观念，形成对保险的正确认识，提升对商业保险的信任度。

第四，政府可通过信用背书及主动介入来弥补商业保险公司缺乏公信力的问题，提高公众对产品的认可度，如采用“惠民保”模式进行宣传推广、允许使用医保个人账户为个人及家庭成员参保等。

（二）加大商业健康保险产品创新力度，丰富产品供给

农村地区收入水平较低，人口结构和健康风险结构特殊，对商业健康保险需求呈现多样性的特点。保险公司应依靠精算、医学、社会学等专业人才，加大商业健康保险产品创新，改变以往健康保险产品理财属性较强而保障属性较弱的特点，主动去“寿险化”，转向以保障功能为主的产品设计，紧密对接基本医保目录外费用保障的客户需求，探索开发“低保费、高赔付率、长期微利”的商业健康保险产品［8］，丰富产品种类，切实提高服务乡村振兴的能力和效率，可重点开发多样化的疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等；同时，与政府部门合作，利用相关困难人群、医疗救治等数据，开发针对某个区域的专属防返贫健康保险产品，如慢病扶助保险等，加强对农村居民意外伤害、疾病等风险保障。

（三）延伸健康管理服务，强化商业健康保险专业化经营

第一，延伸健康管理服务促转型。保险公司通过对商业健康保险产品的销售、服务、风控等方面进行全方位赋能，打造覆盖全生命周期、全链条的健康保障方案以及“健康保险+健康管理”的服务体系，提升产品吸引力，推动产品不断创新。事实上，农村地区的低收入人群对于商业健康管理服务的需求更为急迫，保险公司可以整合政府和其他相关企业资源，通过第三方医疗机构对客户进行身体状况监测，建立健康档案，配置专业健康管理专家，及时评估客户健康风险，合理干预，督促客户改变生活方式，不适及时就诊，促进农民改善健康状况，减少疾病发生率和医疗费用支出金额，降低因病返贫风险几率。

第二，强化商业健康保险专业化经营。商业健康保险专业性非常强，保险公司应培养和引进具备金融、医学、法律等知识的复合型专业人才，逐渐建立专业化的健康险人才队伍，实现精算定价、营销渠道、核保核赔和风险控制的专业化。同时协同医院和医保部门建立我国疾病发生率、医疗服务利用、医疗费用数据库，深入分析医保政策和不同地区、不同收入人群可承受的保险费用标准，作为精算定价的基础，解决商业健康险产品开发的数据支撑难题。

（四）促进“医-保”多方融合，降低经营风险

保险公司应加强和医院、医保管理部门的协同合作，推动商业健康保险与基本医疗保险信息技术和数据系统的对接，努力降低经营风险。一是建立健康大数据信息平台。在政府主导下，促进健康大数据的信息共享，夯实医疗保障事业发展的基础。数据信息平台可由卫生部门牵头建立，基本医疗保险机构、商业保险机构、医院、银保监会等共同参与建设，全面采集包括各地疾病发生率、疾病谱变化趋势、门诊及住院病种和支付费用、个体健康数据、既往诊疗医疗服务信息以及居民个体的医疗费用明细与支付情况等在内的各种与健康管理、疾病治疗有关的数据信息［9］。二是推进商业健康保险、医院和医疗保险费用结算平台的一体化建设，为被保险人提供便捷的直赔、理赔服务。通过这些融合发展举措，提升商业健康保险的服务质量，加强对被保险人医疗费用的管控，增进公众对商业健康保险的认知，促进商业健康保险高质量发展，进一步服务乡村振兴伟大事业。

（五）促进普惠型商业健康保险发展

针对农村地区的低收入人群，建议适当调低免赔额，开发类似“惠民保”的新产品。“惠民保”作为一种新业态的商业健康保险，针对中低收入群体及带病群体投保难、基本医保目录以外的高额医药费用负担重等问题的解决进行了有益探索，为破解农村因病返贫发挥了积极作用，但同时也存在参保率低、逆向选择风险、实际保障功能尚存在不足、缺乏数据支撑、区域内恶性竞争等发展难题。建议保险公司加强调查研究，把准农村低收入家庭的需求点和痛点，适时调整优化产品要素，在防范因病返贫、服务乡村振兴中发挥更大作用。