三孩背景下我国生育保险制度改革探讨

白鸥，何 梅，石炳玲，彭 诚，王 璐

（1.昆明医科大学人文与管理学院，云南 昆明 650500；2.普洱市思茅区人民医院妇科，云南 普洱 665000）

第七次全国人口普查数据显示，截至2020 年11月1日，我国65岁以上老年人口数约为1.91亿，占总人口数的13.50%［1］。2021 年底，这一比重进一步提高到14.20%［2］。与此同时，全国0岁～15岁人口占比从“七普”的19.03%，下降到2021年末的18.06%,减少了528万人［2］，人口出生率持续走低。日益严重的老龄化，使得促进生育、优化人口结构成为当务之急，接踵而来的是生育政策的调整、生育保险制度的改革和生育支持措施的落实。

一、我国人口政策的调整对生育保险制度改革的需求

自20 世纪70 年代末实施计划生育政策以来，从1992 年开始我国总和生育率一直处在2.1 的更替水平以下［3］。面对持续下降的总和生育率，国家开始适度放松计划生育政策，分别于2011年、2013年、2016年实施了“双独二孩”“单独二孩”“全面二孩”政策［4］。但是即便2016 年实施了“全面二孩”政策，2017 年的总和生育率也仅为1.58，出生人口也从2016 年的1 883 万减少至2020 年的1 200 万，年均下降170.6 万［5］，总和生育率更是在2020 年下降到了1.3 的水平［6］。国家统计局数据显示，2021年人口出生率为7.52‰，比2020 年下降了1‰,出生人口比2020 年少了140 万人［6］。2021 年6 月26日，中共中央 国务院颁布的《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》明确提出了一对夫妇可以生育三个子女的政策。三孩政策是我国应对人口老龄化的重要部署，为起到良好的“催生”效果，需要充分认识当前生育保险制度中需要改进之处，构建一套与目前我国人口状况和经济发展水平相适应的生育保险制度体系，通过制定鼓励生育的保险制度刺激民众的生育意愿，使目前的人口政策得以有效落实。

二、三孩背景下我国生育保险制度需要改进之处

生育保险是我国职工的法定保险，2011 年开始实施的《中华人民共和国社会保险法》规定职工必须参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，单位已缴纳生育保险费的职工可以享受生育医疗费用、生育津贴和产假待遇。城乡居民住院分娩，符合规定的医疗费用按规定从城乡居民医疗保险中获得一定补偿。目前，我国职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施，在职工生育待遇不变的前提下,生育保险和职工基本医疗保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、服务一体化管理，提高参保率的同时简化了参保人的报销流程，降低了管理成本［7］。但是随着家庭生育成本和风险的上升，上述生育保险制度在对三孩政策的支撑上依然面临一些亟待改进的地方。

（一）覆盖人群范围有限，待遇标准有差异

目前只有在职职工能与职工基本医疗保险同步参保生育保险，并可以完整享受各项生育待遇，其他非常规就业的女性无法参保生育保险，只是补偿部分合规的医疗费用。缺乏生育津贴的支撑，增大了生育的经济风险和成本，不利于三孩政策的实施。

（二）基金来源单一，统筹层次低

基金来源单一一直是我国生育保险制度发展的制约点，在三孩政策下尤为突出。即便是生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，用人单位缴费费率依然是两个险种合并前的费率总和，职工仍只缴纳属于个人缴纳的医疗保险费［8］，这样单位的用工成本仍然没有降下来。一些企业为了降低各项成本，就会采取裁员措施，劳动者失去了工作机会，经济来源的阻断会导致生育意愿的下降。基金统筹层次太低也是必须解决的问题之一。我国生育保险统筹层次除了几个直辖市和海南省之外，其余地区均停留在地（市）级统筹的水平［9］。统筹层次低可导致基金调剂空间太小，共济性不强，统筹区域发展不平衡，各地政策不一，享受待遇标准差异大，“碎片化”现象较严重，最终弱化了生育保险的共济功能［10］。

（三）未能覆盖全部生育医疗费用

在追求出生人口数量的同时，更要注重出生人口的质量。婚育前男女双方的身体检查，孕妇按时产检，按时进行胎儿先天性疾病筛查等，都是保证人口质量的重要关口，最基本的筛查包括唐氏综合征筛查、胎儿四维彩超检查等，但是现有的生育保险制度并没有把这些检查、筛查项目列入支付范围。虽然部分地方对常规产检支付一部分费用，但支付金额非常有限，平均仅为300 元～1500 元［11］，对整个孕期的产检费用来说只是冰山一角。另外我国不孕不育夫妇占比逐年增加，需要借助生殖医学、辅助生殖技术完成生育［12］，而作为辅助生育的主要医疗技术领域，体外受精—胚胎移植（试管婴儿）技术和人工受精技术尚未纳入医疗保险支付范围。辅助不孕不育的合法夫妻实现生育，也是当前生育保险的重要任务之一。三孩政策下生育保险的医疗费用支付范围需要进一步扩大。

（四）享受条件比较苛刻，对男性休假权益缺乏法律保护

1.申领条件苛刻，包括以下几点：①设置了生育保险待遇给付等待期，规定缴费要满一定时限才能享受待遇，各地缴费时间要求达到6个月～12个月不等［13］；②在申领生育保险待遇时，要求符合婚姻政策和生育政策，需要出示结婚证等相关材料。这些申领条件排除了缴费未满要求时限的参保职工和非婚生育的参保职工，与一些女性权益保护法律法规相冲突，不利于当前鼓励生育政策的实施。

2.对男职工休假权益缺乏法律保护。虽然我国很多地方都执行了男性护理假，时间为7天至30天不等［14］，多数地方执行15天，但是没有相关的立法保障，而且生育保险基金也不支付男职工休护理假期间的津贴，这部分津贴由用人单位承担，所以当用人单位忽视男性生育权益时，他们无法通过法律武器维护自己的权益［15］。生育三个孩子的家庭，照顾孩子的任务将更加繁重，更需要父亲的参与，父亲休假权益的法律保护缺失会降低夫妻生育意愿。

（五）生育保险与职工基本医疗保险合并实施的方式存在若干问题，不利于两个险种的健康发展

两险合并实施虽然整合了生育和医疗交叉领域的管理缝隙，却凸显了不同领域的管理问题，增加了这些领域的管理难度。

1.生育津贴待遇的发放不同于医疗费用的发放，有其特殊性和独特流程，与医疗保险合并管理增加了管理难度。

2.合并实施后，两个险种合并建账，三孩政策下医疗保险基金面临巨大压力，一旦提高待遇，合并在一起使用的基金池压力巨大，会顾此失彼，影响到基本医疗保险制度的健康发展。

3.生育待遇仅为生育医疗费用、生育津贴及产假，对生育的支持力度不够，与职工基本医疗保险合并在一起管理不利于生育保险待遇内涵的扩展，例如增加母婴的营养补贴、育儿津贴、男性护理假津贴等，因此也不利于生育保险制度的健康发展。

三、三孩背景下我国生育保险制度发展探讨

为摆脱低生育率陷阱，我国生育保险制度应该从扩宽覆盖范围、拓展基金来源渠道、提高统筹层次、降低享受待遇条件、提高保障水平、增加待遇内涵、优化两险结合方式等方面继续完善。

（一）扩宽生育保险覆盖范围

生育保险是社会保险的一种，应该体现社会保险的普惠性，惠及广大生育者，保障他们的权益。三孩政策下生育三个孩子的女性除了常规就业的职工外，也包括灵活就业人员、农村妇女、自谋职业者等非常规就业人员。随着生育胎次的增多，她们面临的健康、经济、生育风险不断攀升，应该把她们纳入保障范围，在产前产后享受更好的待遇［16］。应将生育保险的覆盖范围扩大到所有育龄女性，而不应该划分职业及籍贯，这样生育保险会更加有意义［17］。

（二）拓宽基金渠道，提高统筹层次

生育保险基金通过个人、用人单位、政府三方共同筹集，单独筹资、单独建账，负责生育津贴待遇支出和生育相关支持措施的落实。建议立法规定个人参与缴费，并采取弹性缴费，到法定结婚年龄仍未结婚生育的个人，提高缴费率；已经生育的根据生育胎次，递减缴费费率，以便敦促年轻人适龄结婚生育。个人参与生育保险缴费，不仅可以扩宽基金来源，还与生育保险“享受待遇和履行义务相统一”的原则相吻合，可以避免因生育保险缴费全部由用人单位负责而引起的职工缴费意识淡薄，享受者权利和义务相脱节的现象［18］。在三孩政策下为了减少用人单位的压力，需要明确政府的职责，建议政府分担部分费用，并发挥税收调整等财政职能作用，例如对女职工较多的用人单位下调税额，不仅可以减轻用人单位的缴费负担，还可以减少用人单位对女职工的就业歧视［19］。

（三）增加生育保险待遇项目

在三孩政策下，高龄多胎生育的健康风险也将随之上升。安全生育健康后代少不了先进医疗技术的干预，因此应将孕前的优生十项检查、孕期的常规检查、人工受精和试管婴儿及其衍生技术纳入生育医疗保险支付范围；阻断新生儿出生缺陷的产前筛查项目，包括最基本的唐氏筛查、胎儿四维B超检查也应该被生育医疗保险所覆盖，在提高出生率的同时，可以保证出生人口的质量。

（四）降低待遇申领条件，立法保护男性休假权益

1.设置参保期限，是为了预防参保单位逆向选择，让女职工怀孕参保，或雇主让怀孕亲友挂靠单位来参保，所以要求缴费满一定时限才能享受待遇［20］。但是为了鼓励生育，建议针对生育保险未缴满规定时限的情况严格核实身份，确定是用人单位职工时，可补缴未缴满的月数后享受待遇，这样依然没有违反缴费义务和享受待遇相对等的原则。

2.把非婚生育的参保者也纳入保障范围。把结婚证、准生证等材料作为享受生育保险待遇的前提条件，对同样参保的非婚生育职工不公平，也与我国鼓励生育的初衷背道而驰。早在1919年国际劳工组织颁布的生育保护公约中就已经明确规定“‘妇女’一词意指不论国籍或年龄，已婚或未婚的任何女性”［21］，所以非婚生育的参保女性也有权享受同等的生育待遇。如今婚育观念已发生改变，非婚生育已不再是忌讳之谈，我们应该正视事实，除了在政策上不予歧视外，还应在立法上将其纳入保障范围［22］。

3.加强生育保险制度立法，维护男性权益。生育保险制度的有效落实需要强大的法律体系支撑，我国现行的生育保险制度执行依据的是《中华人民共和国社会保险法》，还没有对生育保险制度单独立法。以前颁布并实施的《中华人民共和国婚姻法》《中华人民共和国劳动法》《女职工劳动保护特别规定》等一系列保护女性婚育和就业的法律法规，事实上从长远来看对女性的就业产生了限制作用，这些特殊保护暗示女性是职场中的弱者，固化了用人单位的分工思维模式，认为雇用女性的成本高过了男性，女性遭到了就业歧视［23］。在三孩政策的新视角下，对生育保险制度单独立法已经刻不容缓，应该从生育中男女平等的角度出发，在保障女性生育过程中的劳动保护及各种待遇和权益的同时，要兼顾男性在生育中的平等身份，对男性的护理假、护理津贴等生育权益赋予法律效力，这不但可以避免用人单位因用工成本而歧视女性，而且有利于促进生育政策的落实。

（五）优化生育保险与职工基本医疗保险的结合方式，促进两险健康发展

在原生育保险和职工基本医疗保险合并实施的基础上，为了确保生育保险的参保率，依然可以执行同步参保登记政策，但是需要分开筹资、单独建账，明确两险交叉领域的职责，各司其职。

1.增加产前检查、计划生育等医疗待遇内容。在三孩政策下，应该把保证出生人口质量、安全生育、健康生育的医疗技术纳入医疗保险支付范围，例如孕前的优生十项检查、孕期的常规检查、人工受精和试管婴儿及其衍生技术等；同时把阻断新生儿出生缺陷的产前筛查项目，包括最基本的唐氏筛查、胎儿四维B 超检查等也纳入医疗保险支付范围，减轻生育医疗负担。

2.适当增加生育保险待遇支付内容。在三孩政策下，生育待遇仅为生育医疗费用、生育津贴和产假，无法满足生育需求，应该增加保障内容。他山之石可以攻玉。在生育待遇保障内容的扩充方面，我们可以借鉴其他低生育率国家的做法。例如芬兰，每个孩子出生后能获得一份装有婴儿必需品的生育包，生育津贴的系数也是随着孩子数量的增加而增大，可以一直补助到孩子满17岁［24］；有的国家除了生育津贴外，还享有其他收入补偿，补偿包括一定金额或实物补助，如“护理津贴”“育婴津贴”、奶票等［25］。为了鼓励生育，我国生育保险在独立筹资、建账的前提下，应根据国家经济发展水平适当增加待遇支付内容，减轻家庭育儿负担。

明确生育保险和职工基本医疗保险各自职责，把二者的职能区分开来，这样可以提高管理的科学性，同时不至于因基金功能太多，导致相互挤占而无法良性发展。

除了生育保险制度自身的改革外，还应该在婚恋、住房、教育等方面提供配套措施，通过全社会各方共同努力，促进三孩政策的落实，改变我国人口年龄结构面临的问题。第一，规范婚嫁习俗，禁止高额彩礼以降低结婚成本；提供婚姻支援政策，如韩国针对新婚夫妇提供的住房租赁贷款政策，帮助年轻人结婚生育的特定信用卡政策等［26］。第二，出台住房保障政策，如对多子女家庭实行购房优惠，发放住房补助，减免房产税等，减轻家庭经济负担［27］。第三，完善公共育儿服务机构建设，提供价格低廉、优质的公共育儿服务，减轻家庭育儿负担，实现生育率和就业率的双提升［28］。第四，增加育儿假，部分行业采取弹性上班，可以适当选择居家办公，使父母可以兼顾家庭和工作［29］。单靠生育保险制度的调整要改变现在面临的人口状况实属势单力薄，辅以其他三孩配套支持措施势在必行。