经胸前入路腔镜甲状腺手术进展与争议

王甜甜，王平

自1996年全腔镜甲状腺手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）应用于临床以来[1]，经历了艰辛探索的启蒙期，以及顺应时代需求的快速发展期，目前可以说已经进入了相对繁荣期[2]。随着TET适应证的扩大及其在临床实践中的逐渐推广，已经先后报道了经颈部[3]、锁骨下、胸前（胸乳、全乳晕和腋乳）、腋窝（单侧、双侧）和口腔等不同的入路。其中，经胸前入路是公认的、首选的颈外途径入路。笔者在收集中国多家中心10余年的临床经验以及相关文献报道的基础上，执笔起草了《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识（2017版）》[4]（下文简称为“专家共识”），并于2017年发布施行，以期规范化开展及普及TET，统一其适应证和禁忌证等相关内容。经胸前入路TET（包括机器人TET）自启蒙至成熟，随时势发展不断前进，也始终存在着诸多争议，本文对胸前入路TET的进展与争议进行述评。

1 微创理念

自有经胸前入路TET以来，是否属于微创手术范畴始终是争议的焦点。有学者认为，该经胸前入路TET的手术时间长、分离创面较大、术后疼痛明显，不仅不是微创手术，甚至应当属于巨创手术[5]。随着微创理念的更新，最大程度降低手术对患者造成的生理和心理创伤已被明确为微创外科的技术核心。经过近20年不间断的临床论证，经胸前入路TET对患者的生理和心理影响是否可以达到微创的范畴，已初现端倪。

经胸前入路TET切口是胸前3处直径为5～12 mm的切口，经皮下隧道建腔至颈部，较开放手术增加了隧道分离的创面，增加了建腔时间；但是，进行TET时，颈部皮肤未切开，颈阔肌完整，分离空间小，术后粘连少，术后颈部感觉异常和吞咽不适感均较轻。从解剖角度来看，TET的胸前切口深度为皮下组织层，不损伤乳管；如为全乳晕入路，则切口位置位于双侧11点（5 mm）及右侧3点（10 mm），可以避开第3～5肋间神经外侧皮支的深支，同时因切口较小以及隧道式分离皮瓣，所以对肋间神经外侧皮支的浅支及前皮支亦无显著影响，术后乳头和乳晕感觉障碍不明显；胸至颈的隧道分离是在胸颈部的潜在间隙即筋膜浅层与深层之间进行，2层之间为疏松结缔组织，易于分离和推进，因此创伤较小。近年来已进行了多项比较TET与开放手术创伤的大样本临床研究，绝大多数均获得了等效或非劣的结果。IKEDA等[6]比较了TET与传统开放手术，结果显示接受TET的患者除术后第1天胸前壁疼痛明显以外，此后的疼痛与传统手术相比无显著差异。JIANG等[7]认为，术后疼痛与手术分离层面相关，而与范围无关；TET是在胸和颈部筋膜深层与浅层疏松结缔组织的间隙中进行分离的，因此经胸前入路并不增加术后疼痛。比较TET与传统手术所致的应激反应大小以及对机体免疫功能的影响，结果显示TET组的应激指标水平低于传统手术组，并且TET组患者术后恢复更快[8-9]。手术前后TET组患者的各项免疫指标与开放手术组相比，差异均无统计学意义，提示腔镜手术并没有加重患者术后的免疫抑制[10]。一项纳入80例首次行双侧甲状腺近全切除术的患者的随机对照试验证实，虽然内镜下双侧甲状腺近全切除术后的引流量增加，拔管时间延长，但没有增加全身创伤反应[11]。

随着心理状态维护在中国围手术期处理中的地位迅速提升，学界逐渐认识到TET在术后患者的近远期心理状态维护中具有深远而重要的意义。与传统开放甲状腺手术相比，TET具有很好的隐蔽创口以及保持颈部皮肤完整的外观效果，对于术后生存期较长的甲状腺肿瘤患者而言，可保持社会性完整且保留颈部美观，心理微创效应明确。多项关于TET术后美容满意度、瘢痕自我关注度和生活质量等综合生理心理健康指标的大样本临床研究正在进行之中，并且已经取得了初步的结果[12-16]。LIU等[12]系统性回顾了9项随机对照试验的结果，共包含730例患者，与开放手术相比，尽管TET的手术时间延长，但术后早期疼痛有所减轻，美容效果、患者满意度和生活质量也明显提高。JIAN等[13]对5 664例患者进行Meta分析，比较TET与开放手术治疗甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的手术效果和并发症发生率，结果证明TET与一过性低血钙症发生率显著降低以及美容满意度更高有关。一项纳入1 081例患者的Meta分析的结果表明，对于微小PTC来说，相较于传统开放手术，TET的美容效果好、切口小且患者满意度评分高[14]。

综合评价TET在患者术后心理和生理创伤方面的循证医学证据，笔者认为TET应属微创手术范畴。

2 手术适应证及禁忌证

2015年，笔者结合文献[17-19]及本中心的经验[20]，提出TET适应证：年龄 15～45岁；肿瘤直径≤2 cm的PTC，未侵犯邻近器官；无广泛的淋巴结转移，转移淋巴结无融合和固定；上纵隔和对侧无淋巴结转移；患者有强烈的美容愿望。TET绝对禁忌证：无美容要求；术前怀疑远处转移；甲状腺癌术后复发。TET相对禁忌证：有颈部手术或放疗史；外侧区淋巴结转移；甲状腺外浸润；男性；肥胖的女性。

2017年的专家共识[4]将经胸入路TET的适应证和禁忌证进行了规范。手术适应证：有美容需求的患者，并且符合如下条件[19-22]，包括良性肿瘤和肿瘤最大径≤4 cm，对于以囊性为主的良性肿瘤，可以适当放宽指征；需要手术的甲亢患者，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，评估单侧腺体质量＜60 g；CN0期分化型甲状腺癌的肿瘤直径≤2 cm，并且未侵犯邻近器官；对于高水平的医学中心，可以适当放宽适应证。手术禁忌证[20,23]：无颈部美容需求；有其他全身重大合并症；曾有过颈部放射治疗史、消融治疗史或颈部已有瘢痕；肌肉发达的男性或过于肥胖或合并胸部（包括锁骨）畸形；术前考虑甲状腺未分化癌或髓样癌；存在以下淋巴结特征之一，包括颈部Ⅰ、Ⅴ区有淋巴结转移、胸锁关节水平以下有淋巴结转移、锁骨下发现淋巴结转移、上纵隔有淋巴结转移、转移淋巴结发生融合和固定或淋巴结直径＞2 cm、转移淋巴结存在囊性变和坏死；经术前评估，考虑肿瘤浸润食管、气管、颈动静脉或喉返神经，或发生全身其他部位远处转移；甲状腺癌合并桥本甲状腺炎或其他自身免疫性甲状腺炎。

2017年与2015年相比，二次手术、侧颈区淋巴结转移、甲状腺外浸润、男性和肥胖已不被列入TET禁忌证，同时也不再有年龄限制。近年来，中国学者在男性、儿童及青少年、胸骨后甲状腺肿、侧方淋巴结转移以及困难甲状腺癌等领域开展了多项经胸前入路TET（包括机器人TET）的安全性及有效性的有益探索和研究[24-32]。毋庸置疑，随着腔镜手术器械的不断改进，三维影像系统和机器人系统的广泛应用，外科医师手术操作水平以及对颈部精细解剖认知的提升，TET适应证必将逐步拓宽。然而，需要强调的是，即使发展至腔镜金标准时代，仍须遵循“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则，杜绝不规范的任意创新和尝试。

3 手术范围

经胸入路TET开展初期，只选择较小的良性肿瘤或行单侧腺叶切除的cN0期PTC患者，如术中发现肿瘤外侵或淋巴结转移，则需中转为开放手术；在快速发展期及相对繁荣期，则逐渐扩展至甲状腺全切除及有可疑淋巴结转移但无融合的病例。有学者认为，对于有经验的腔镜甲状腺外科医师而言，TET与开放手术同样可完成腺叶或全甲状腺切除，然而能否达到开放手术的淋巴结清扫要求，仍存在争议。截至目前，经胸入路TET在中央区及侧颈区淋巴结清扫中的有效性及安全性已得到多项临床研究的论证，TET行择区性淋巴结清扫是安全可行的[33-34]。HONG等[35]对57例PTC患者行预防性中央区淋巴结清扫，手术时间和住院时间均比开放手术的长，平均淋巴结清扫数目和并发症发生率则相似。一项入组400例PTC患者的对照试验的结果显示，腔镜手术组中央区淋巴结清扫术的淋巴结数目明显多于开放手术组，手术并发症发生率的差异则无统计学意义[36]。SUN等[37]指出，TET组与开放手术组的中央区淋巴结总数和转移性中心淋巴结数目均无显著差异，随访B超和发射型计算机断层成像（emission computed tomograph，.ECT）检查提示2组的患侧均无残留腺体，局部亦无复发。与侧颈区淋巴结清扫术相关的临床对照研究亦证实，TET侧颈区淋巴结清扫术的手术时间、淋巴结清扫数量和术后长期随访等均与传统开放手术无显著差异[28,38]。2006年至今，本中心已完成2 000余例分化型甲状腺癌的TET手术，随访至今未发现中央区淋巴结清扫后局部复发病例，侧颈区择区性淋巴结清扫200余例，亦无局部复发病例。

笔者认为，由于胸骨柄和锁骨的遮挡，目前经胸入路TET淋巴结清扫术的难点及主要争议点集中在低位中央区淋巴结清扫及低位Ⅳ区淋巴结清扫领域。关于该难点的解决策略，首先必须强调术前影像学检查的正确评估十分重要。CT、MRI或B超发现Ⅰ区、ⅡB区、Ⅴ区和Ⅶ区或胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移，或者转移淋巴结存在融合及固定、直径＞2 cm或有坏死等特征，应选择开放手术。然而，目前的术前淋巴结影像学评估存在较高的假阴性率[39]。对于通过影像学可探及但无法判断良恶性的淋巴结，联合应用超声造影、细针穿刺细胞学检查、穿刺洗脱液甲状腺球蛋白测定和基因检测等方法，将有助于进一步诊断。此外，有关人工智能在超声和CT对于淋巴结影像的诊断鉴别方面，已开展了初步的研究。人工智能的介入，将有助于准确识别颈部淋巴结并判定其良恶性，能够在一定程度上改善甲状腺影像学诊断的准确度和同质度[40]。其次，应选择适当的腔镜入路，如选择自上而下视野的入路（经口或耳后等）和胸口联合入路（个别中心已进行了尝试）等，可以从根本上解决低位淋巴结清扫问题。第三，术者应不断地改善和提升手术技巧，以及使用新的更高端的手术器械（包括腔镜机器人），这也是改善低位淋巴结清扫率的有效措施。2019年以来，中国国内的多家综合性医院引进了达芬奇机器人系统，机器人的高稳定度、高清三维视野、远超人手的关节活动度以及“多一只术者手”的优势，为中国TET适应证的扩展以及手术精度的提高带来了革命性的影响。笔者认为，无论采用何种技术方法来解决难点和争议点，都必须坚持淋巴结清扫的范围及标准应等同于开放手术的基本原则。

4 精细化操作理念及并发症防治

与其他普通外科手术相比，甲状腺外科手术以器官精致、手术技术精准和操作精细为特点，一度被誉为普通外科手术艺术的最高体现。TET由于存在腔镜下的放大作用及操作杆的手臂延长效应，对术者精细化操作的要求更高，更需注重手术规范化的操作以及相应操作技巧的掌握。2016年，笔者按空间建立、腺叶操作、淋巴结清扫和冲洗缝合4个阶段，详细介绍了腔镜甲状腺手术的精细化操作[41]；2017年发表了全乳晕入路甲状腺腺叶切除七步法[42]，在随后发布的专家共识中对各个操作步骤进行了统一化的同质化详细定义[4]；2018年又系统介绍了TET特有的并发症以及甲状腺手术并发症及其防治经验[43]。笔者认为，精细化操作是预防并发症最重要的基础，以下结合文献报道及本中心的经验，逐一评述各手术阶段经胸入路TET精细操作及并发症防治理念的进展及更新内容。

4.1 空间建立

经胸前入路TET切口仍首选全乳晕入路，机器人TET首选BABA入路[40]。在建腔层次上，笔者提出膜建腔的概念，建议使用可视剥离器在封套筋膜浅面（图1）上行至颈部，操作中要求视野达到“上白下白”的效果，如视野呈黄色，说明层次太浅，如视野呈红色，则可能说明层次太深，已进入胸大肌。其余操作要点同专家共识[4]。

空间建立过程中常见的并发症[43-46]包括：（1）皮肤损伤，主要包括皮下积液、皮肤淤斑、皮肤锐器伤及皮肤热电灼伤；（2）高碳酸血症；（3）皮下气肿和纵隔气肿；（4）切口裂开及切口瘢痕增生；（5）暂时性皮肤缺血；（6）隧道出血。其中，隧道出血是经胸入路TET易被忽视的凶险并发症。预防隧道出血的关键同样是分离层次应在深筋膜的浅层间隙中进行，较严重的出血大多继发于隧道过深而损伤肌肉和血管，尤其是对于近乳腺内侧的胸廓内动静脉第2～4肋间穿支，必须明确其体表定位（图2），此处是隧道活动性出血的最常见位点。手术结束前，应仔细检查各个trocar通道有无渗血或活动性出血，如有则使用能量器械凝闭或丝线结扎，如确实止血困难，可采用条形纱布沿隧道走行打包缝合，并结合颈胸部加压包扎。当术后发现胸壁、颈前明显肿胀时，应开放10 mm观察孔，及时清理积血，并结合颈胸加压包扎。如无活动性出血，可继续观察；如为动脉性出血，无法通过压迫止血，或者血肿积血无法挤压清除，则应果断地再次行腔镜下血肿清除和止血手术。

Fig.1 Schematic diagram of anterior cervical fascia图1 颈前筋膜层次示意图

Fig.2 Intercostal perforators (second to fourth) of internal thoracic artery and vein图2 胸廓内动静脉第2～4肋间穿支

4.2 腺叶切除及淋巴结清扫

经胸入路TET腺叶切除及淋巴结清扫的规范化操作仍以专家共识及全乳晕入路甲状腺腺叶切除七步法的步骤及技术要点为准。甲状旁腺的保护可被称为甲状腺手术中精细化操作的最高要求，对于甲状旁腺的准确辨识、血供的保护、甲状旁腺淤血的判断以及及时处理，均需建立在对于应用解剖的熟悉以及临床技术过硬的基础之上。笔者认为，应进一步加强甲状旁腺保护意识，上极脱帽操作和下极甲状旁腺的寻找过程均不能操之过急，务求精准细心。此外，需要充分考虑到二次手术或优势甲状旁腺及单独甲状旁腺的风险，单侧腺叶切除过程中的甲状旁腺保护应等同于双侧手术。近年来，有学者提出应用近红外（near-infrared light，NIR）荧光成像联合静脉注射吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）技术可以有效地识别甲状旁腺，并能评估其血供情况[47]，是对传统的甲状旁腺保护技术的有益补充。此外，建议使用神经监测技术保护喉返神经及喉上神经外支，遵循神经监测六步法[48]原则，关键技术点仍为充分显露或显而不露，有条件的单位建议使用腔镜下多功能神经监测钳，其设计类似于分离钳，钳头为监测探针，钳尾通过导线与神经监测系统相连，除监测功能以外，还具有分离功能，并且在分离神经周围组织时可对神经进行实时探测。TET淋巴结清扫范围应与开放手术一致，为了操作更为方便以及保护神经和甲状旁腺，可分片分区进行中央区及侧区淋巴结清扫，在进行右侧中央区淋巴结清扫时，同时需对喉返神经后方的淋巴结进行清扫。推荐应用纳米碳示踪及甲状旁腺负显影技术，确保淋巴结清扫的彻底性，同时保护好甲状旁腺及其血供。推荐使用能量器械（包括超声刀、Ligasure及精细双极电凝）完成TET，根据各能量器械的特点按需使用，以提升手术的安全性。充分发挥机器人系统稳定、高清以及器械自由度高等优势，完成甲状腺切除及中央区淋巴结清扫。为病情不同且需求不同的患者提供最佳的精准治疗方案。

本阶段的常见并发症[43,49]包括如下7种：（1）术后出血，经胸前入路TET由于皮下分离空间较大，窒息发生率不高，但必要时仍需果断在床边直接切开颈部皮肤、清除血肿，以挽救生命。（2）喉返神经损伤。（3）喉上神经损伤。（4）甲状旁腺损伤，甲状旁腺的保护坚持“1＋X＋1”原则，建议尽可能多地原位保留甲状旁腺及其血供，至少保留1枚，对于无法保留或缺乏血供的甲状旁腺应主动移植。单侧及双侧手术者，均需重视对于甲状旁腺的保护，必要时可缩小一侧中央区淋巴结清扫范围；有淤血的原位保留甲状旁腺，可针刺或剪破外包膜；上极甲状旁腺位置比较恒定，必须予以原位保留，上极血管应紧贴甲状腺，在三级血管分支离断，尽量保留上动脉后支，这是因为上极甲状旁腺血供的30%由上动脉后支供应；对于低危甲状腺癌，可采用甲状腺近全切除代替全切除，既不影响患者后续的131I治疗，也能够有效地预防永久性甲状旁腺功能低下的发生。（5）气管损伤和食管损伤。（6）淋巴（乳糜）漏。（7）胸膜损伤。

4.3 冲洗缝合

建议使用专用标本袋进行标本移除，用蒸馏水反复冲洗术野，放置引流时应注意隧道及内口周围有无出血，如果曾经出血并凝闭，应尽量避免将引流管置于该侧[40]。务必重视胸部切口的缝合，建议遵循美容缝合标准，减小张力、准确对位，适当使用促愈合药物和祛疤药物。本阶段的常见并发症包括肿瘤种植及术后感染[43]。

经胸前入路TET应用至今，国内外已有超过10 000例的报道。来自全球各国的多项临床研究均证实经胸前入路TET对于甲状腺腺体切除及淋巴结清扫可以达到开放手术的标准，其手术过程安全、有效、可行。随着一系列的指南和共识的发布、多种专用器械的临床应用、精细操作理念的形成，经胸前入路TET逐渐趋于规范化和标准化，其适应证也不断扩大。随着分化型甲状腺癌生物学行为及分子机制研究的不断深入，TET正面临又一历史性的转折，为美而生的TET的价值已不局限于留住美丽，其更大的临床意义在于无疤带来的社会性完整。笔者提出“治病、功能保护、美容”3者并举的治疗概念，希望让更多的甲状腺肿瘤患者从TET中获益。