液体复苏对创伤失血性休克患者血细胞比容血清乳酸和预后的影响

王 萍， 李 乐， 舒能媛， 陶 凯， 曾 美

(西部战区总医院急诊医学科， 四川 成都 610083)

创伤失血性休克患者病死率高，临床上主要是以外科手术控制创伤失血性休克患者出血，同时行液体复苏恢复患者组织灌注。然而，研究表明，快速、大量液体复苏可能会导致患者发生稀释性凝血功能障碍、组织水肿、酸中毒等并发症，需要严格监测患者液体复苏情况，控制液体复苏输注速率及用量，进行限制性液体复苏[1]。以往临床上常使用中心静脉压(central venous pressure，CVP)指导进行限制性液体复苏，然而CVP操作易受各种因素影响监测结果准确性欠佳，且CVP指导是一种有创监测技术，容易导致患者发生各种并发症，不仅影响液体复苏效果，还可能会导致患者病情恶化。而随着医疗技术的发展，影像学技术也被用于指导液体复苏，其中超声具有无创、简便、可重复性好等特点，且可以实时动态反应患者灌注情况，有利于指导液体复苏[2]。本研究回顾性分析了不同液体复苏模式对创伤失血性休克患者临床相关指标的影响，并分析其预后情况，以期为临床正确选择合适的液体复苏策略提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料：选取我院2017年1月至2021年11月收治的创伤失血性休克患者资料进行回顾性分析。纳入标准：①所有患者均符合相关文献中关于创伤失血性休克的诊断标准：代偿期表现主要包括液体丢失以及容量血管收缩等，失代偿期表现主要为组织缺血加重，产生神志淡漠、意识反应迟钝或者昏迷症状；休克指数(shock index，SI)即脉搏/收缩压≥1.0；②创伤严重程度评分(injury severity score，ISS)≥19分；③年龄≥18岁；④临床资料完整。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②合并恶性肿瘤者；③心、肝、肾功能严重障碍者；④有凝血功能异常病史者；⑤有高血压病史。选取2019年6月至2021年11月接受B超测下腔静脉变异度指导液体复苏的创伤失血性休克患者92例为观察组，按照1∶1的比例，选取2017年1月至2019年5月性别、年龄等相匹配的接受传统限制性液体复苏的创伤失血性休克患者92例为对照组。收集两组患者的一般资料，经统计分析，两组患者性别、年龄、SI、ISS、心率、收缩压、舒张压以及主要创伤部位等均无显著差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：两组患者均接受常规入院监测并行外科手术控制出血。对照组患者使用传统限制性液体复苏治疗，经颈内静脉或股静脉穿刺行中心静脉置管，连接心电监测仪实时监测患者CVP，维持患者液体复苏目标：中心静脉血氧饱和度≥70%，CVP为8～12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5mL·kg-1·h-1。观察患者B超测下腔静脉变异度指导液体复苏。使用彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞)，探头频率3.5MHz，患者呈平卧位进行扫描，于测量吸气末最大径和呼气末最大径，重复测量3次取平均值，并计算下腔静脉变异度。下腔静脉变异度>40%时加快补液速度、加大补液量，下腔静脉变异度<30%时减少补液速度及补液量，下腔静脉变异度<20%时严格控制补液量，必要时进行脱水治疗。

1.3观察指标：①记录两组患者临床指标，包括输液量、输血量及重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)住院时间等。②于两组患者复苏前和复苏后1h时采集血液检测凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)、血细胞比容(Hematocrit，HCT)和血清乳酸(Blood Lactic Acid，BLA)。③记录患者复苏后住院期间的预后，包括多器官综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratrydistresssyndrme，ARDS)以及病死等情况。

2 结 果

2.1两组患者临床指标比较：观察组患者的输液量、输血量和ICU住院时间均显著低于对照组患者(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.2两组患者复苏后1h时PT、APTT、HCT和BLA比较：观察组患者复苏后1h时的PT、APTT和BLA显著低于对照组(P<0.05)，HCT显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者复苏后1h时PT APTT HCT和BLA比较

2.3两组患者预后比较：两组患者的MODS发生率、ARDS发生率以及病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者预后比较n(%)

3 讨 论

创伤失血性休克患者由于受到创伤大量出血，机体微循环异常、组织灌注不足、细胞及器官功能受损，并伴随着炎症反应和免疫功能异常等，继而引发多种严重并发症如MODS、ARDS等，最终导致患者死亡[3]。因此，临床上治疗创伤失血性休克患者除了要使用外科手术进行止血外，还必须使用液体复苏手段恢复患者血液循环，保证组织、器官的血流灌注正常[4]。传统液体复苏是在创伤失血性休克患者早期快速进行大量补液，但研究发现，传统的补液方法会导致患者凝血功能障碍，并引发多种并发症，有可能导致患者病死率增加，而限制性液体复苏选择适量的液体进行输注，保持机体在出血控制前处于低血压状态，在恢复组织器官血流灌注的情况下避免输液过多而导致机体内环境紊乱，进而可以减少并发症发生，提高患者生存率，而对患者进行限制性液体复苏时需要通过实时监测患者相关指标来进行指导[5]。

CVP是临床上进行限制性液体复苏传统指导方法，其可以实时监测患者血流动力学参数，但监测准确性易受胸腔内压、心脏及血管组织顺应性等因素影响，且作为一种有创性手术易造成不良反应，在临床应用中存在一定争议，而随着影像学技术的发展，超声扫描逐步被用于指导液体复苏，由于其具有无创、可重复性好等优点，有一定临床应用价值，其中超声测下腔静脉变异度可以有效反映患者容量状态，该指标不易受其他因素干扰，因此用于指导液体复苏效果良好[6]。本文研究发现，相比于对照组患者，观察组患者的输液量、输血量以及ICU住院时间显著降低，提示液体复苏可以有效减少患者输液量、输血量以及ICU住院时间，分析其原因可能是由于相比传统限制性液体复苏，B超测下腔静脉变异度操作较为简便，患者接受液体复苏更及时且精确性良好，此外，超声扫描是无创技术，不会对患者造成创伤，因此可以减少患者发生并发症风险[7]。研究发现，凝血功能障碍是导致创伤失血性休克患者死亡的主要原因，而传统的液体复苏治疗由于输液量过多，导致机体的凝血因子水平进一步降低，因此导致凝血功能障碍发生风险增加，而传统限制性液体复苏虽然在此基础上做出改进，减少输液量，但由于CVP监测准确性较差，因此在避免凝血功能障碍等问题上不够理想[8]。本研究分析其实验室指标发现，观察组患者的PT和APTT与对照组患者相比差异显著，PT和APTT是反映机体凝血功能的重要指标，可以有效反映液体复苏对患者凝血功能的影响。进一步研究结果表明，观察组患者复苏后1h时的HCT显著高于对照组患者，BLA显著低于对照组患者，HCT是临床上监测液体复苏情况的常用指标，BLA对患者组织缺氧情况较敏感，可以有效的反映创伤失血性休克患者的组织器官灌注情况。因此结合本文结果提示B超测下腔静脉变异度指导液体复苏相比于传统限制性液体复苏更为精确，对创伤失血性休克患者的组织器官灌注恢复效果更好。研究发现，创伤失血性休克患者由于组织缺氧，机体进行无氧代谢，乳酸水平增高，然而传统限制性液体复苏易受其他因素的干扰而导致液体复苏不够精准，组织缺氧情况改善不够理想，因此对机体乳酸水平的改善效果相对较差[9]。王志等[10]研究也发现CVP受多种因素干扰复苏前后差异不明显，难以作为限制性液体复苏的有效监测指标，而下腔静脉变异度在反映患者血容量中效果较高，指导液体复苏较为快速精确。另外，本文对两组患者的预后情况分析发现，观察组患者的MODS、ARDS和死亡率均低于对照组患者，结合前文表明，CVP指导限制性液体复苏作为一种有创性技术，可能会增加患者发生并发症的风险，同时由于其监测指标容易受影响而导致液体复苏不够精确而导致凝血功能障碍风险增加，而凝血功能障碍及并发症等均会导致患者死亡风险提高[11]。但值得注意的是，本研究结果表明两组患者预后情况差异并不显著，分析其原因可能是由于本文所选样本量较少所致，后续还需收集更多样本进一步完善相关研究。

综上所述，B超测下腔静脉变异度指导液体复苏操作简便，监测指标较精确，相比于传统限制性液体复苏，可以降低患者发生凝血功能障碍以及其他并发症的风险，有利于降低患者病死率。