PBL联合CBL教学法在关节外科进修医师培训中的实施与效果

李志昌 邢丹 王锴 孙铁铮 陈照宇

人工关节置换作为终末期骨关节疾病最有效的治疗方案，得到了广大医生与患者的普遍接受。据不完全统计，我国每年完成人工髋膝关节置换手术近百万例[1]。然而，基层医师对于人工关节置换手术的了解大多停留在会操作的水平，尚缺乏对于人工关节假体设计、手术操作原理以及特殊情况处理方法等医学理论知识的深入了解。因而，对于关节外科进修医师的培训过程中，关键的不是如何进行器械的操作，而在于完善其理论知识体系，使其能够独立、正确地完成终末期骨关节炎的诊断、分型、选择合适的手术方案、适用假体，并能成体系地完成围手术期的患者调整、术后康复及随访等工作[2-3]。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是以受教育者为主体，经教学人员有效引导、让受教育者在相互合作、解决问题中实现掌握知识的同时提高自学能力的教学模式[4-5]。而以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是以典型病例作为基础，受教育者运用所学的相关理论知识进行自主分析的，在分析讨论中获取知识的教学方法[6-7]。PBL与CBL 近年来在本科生教育中广泛应用，取得了良好的效果[8-9]。而进修医师虽然大多来自基层医院，但一般均具有本科以上的教育背景及数年甚至十数年的骨科临床工作经验，因此他们通常都有相对丰富的大骨科理论知识、操作技能和诊疗经验。他们在日常接诊真实患者案例过程中能够完成大部分的工作，因而容易产生学习兴趣，利于关节外科专科知识的学习[2-3]。为了进一步提高进修医师学习培训的效果，本科尝试将PBL 与CBL两种教学法联合实施，取得了良好的教学效果，获得了进修医师积极的评价。现将笔者在进修医师教学过程中的经验介绍如下，希望能够为其他关节中心在进修医师培训过程中提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2021 年12 月在北京大学人民医院骨关节科进修学习的医师98 名作为研究对象。全部进修医师均来自全国二级甲等或以上级别医院的骨科或关节科，均已取得执业医师资格证书，并有5 年以上的临床工作经验。将入组学员随机分为试验组和对照组，每组49 名。试验组：男46 名，女3 名；年龄33～45岁，平均年龄（38.0±3.2）岁；主治医师39 名，副主任医师9 名，主任医师1 名。对照组：男47 名，女2 名；年龄34～46 岁，平均年龄（38.4±2.8）岁；主治医师38 名，副主任医师9 名，主任医师2 名。两组进修医师的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组之间具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教学内容

依照笔者科室的进修医师教学大纲，教学内容包括：关节炎的流行病学特点、发病的风险因素、发病的机理机制、影像学表现、可能的诊断与鉴别诊断、现代人工髋膝关节发展史、初次全膝、全髋关节置换手术适应证与禁忌证、操作流程、假体选择、手术入路、生物力学、围手术期处理、并发症处理、翻修手术的适应证、操作流程、假体选择及各种特殊情况的处理方案等。

1.2.2 对照组

采用传统授课教学方法，每周固定时间安排课程，由本科高年资医生讲授教学大纲涵盖的理论知识内容。进修医师全程参与本科住院手术患者的管理，包括接诊、病历书写、参与手术、术后查房等工作。

1.2.3 试验组

与对照组相同，由本科高年资医生进行理论知识授课，在此基础之上试验组学员针对骨关节科临床中遇到的问题增加PBL 教学内容，在患者管理及手术过程中增加CBL 教学方法。教学方法与内容的具体如下：全科带教老师组成备课小组，基于进修医师教学大纲内容，通过头脑风暴的方法，提出关节外科重要的临床问题。最终讨论、投票形成30 个临床问题，由进修医师自行商议选取至少一个问题，进行授课。进修医师选好问题后，自由组成学习小组，可以邀请带教老师加入指导。提前阅读书籍、查阅资料、检索文献、寻找典型病例、制作幻灯。每周固定时间由1 名进修医师进行多媒体授课，其学习小组可协助完成备课及授课。听众由带教老师小组、其他进修医师、轮转住院医师等组成。听课过程中允许其他进修医师、住院医师等提出问题，授课进修医师回答。带教老师在整个授课过程中进行指导，提出问题、引导讨论。带教老师负责为相应进修医师提供涉及其主讲题目的典型病例。进修医师完成该患者的全病程管理，特别是在手术过程中，由带教老师指导其完成相应的关键步骤操作。在该患者治疗结束后，进修医师要完成该病例的病例汇报。重点向大家介绍该例患者的特点及诊疗、操作过程中的个人感受。汇报过程中带教老师进行点评、提问、引导其他进修医师展开讨论。

1.3 教学效果评价

1.3.1 授课考评

试验组进修医师完成PBL 授课及CBL 病例汇报之后，由听课的进修医师及带教老师分别对授课进修医师进行评价。评价的内容及分数包括：内容准备（40 分）、语言表达（20 分）、授课形式（15 分）、现场问答（15分）、仪态仪表（10 分），各项合计总分100 分。

1.3.2 理论及操作考核

进修培训结束前对进修医师进行理论考核及手术操作考核。理论试卷包括骨科基础理论知识、关节外科专科知识、典型病例的病例分析等内容；手术操作考核包括典型病例的全程管理后的病例汇报和从手术铺单开始到伤口包扎的整个过程的操作。理论试卷由带教老师进行客观打分，满分100 分；操作部分由带教老师进行主观打分，满分100 分。

1.3.3 问卷调查

问卷调查的内容包括学习效率、临床思辨能力、团队协作能力、文献阅读能力、学习兴趣等。进修医师对于各个项目的能力或兴趣是否提高选择“是”或“否”，比较两组学员各项能力的提高率。

1.3.4 进修医师满意度评价

教学组自制满意度调查表，评价两组进修医师接受不同教学法后的满意度情况。满意度评价为有序等级资料，包括满意、基本满意、不满意三个等级。满意度=1-不满意度。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验和Fisher 确切概率法，P＜0.05 表示差异有统计学意义；计量资料采用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 授课考评

试验组进修学员完成了PBL 授课，听课学员及带教老师共同对授课进修医师进行评分，该组进修医师的平均得分为（92.50±3.47）分，各项得分见表1。

表1 PBL 授课考评结果成绩（分，）

表1 PBL 授课考评结果成绩（分，）

2.2 理论及操作考核

两组进修医师均完成了理论及操作考核，试验组学员的理论与操作考核成绩均优于对照组学员，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组理论及操作考核成绩对比（分，）

表2 两组理论及操作考核成绩对比（分，）

2.3 问卷调查结果比较

两组进修医师完成进修学习后，在临床思辨能力、团队协作能力、文献阅读能力、学习效率、学习兴趣等方面均有显著提高，试验组学员各方面能力的的提高率均高于对照组进修医师，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组问卷调查结果对比[名（%）]

2.4 进修医师满意度对比

试验组进修医师对于进修学习的过程和结果的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组学员满意度调查结果对比（名，%）

3 讨论

关节外科进修医师通常完成了医学本科教育，并具备多年的骨科临床实践经验。在学校学习期间已经对骨科相关疾病的解剖学、病理改变、影像学、手术学等基础知识有了初步的学习。在其临床诊疗中大多接诊的都是大骨科患者，病种多样，但专业性略差，对于作为大骨科分支学科的关节外科的理论知识、临床诊疗过程的认识往往来源于大骨科的基础。并且在其临床实践过程中往往注重手术操作技能，轻视甚至忽视理论知识的积累，对理论知识学习的主观能动性偏差，临床病例分析判断总结能力弱，文献检索阅读能力不足[2-3]。因而，在其进修学习的培训过程中要针对其弱势项目进行补强，并要着重利用其注重实践操作的兴趣点，结合典型案例、临床问题进行培训。

PBL 教学自上世纪在加拿大麦克马斯特大学由美国学者提出以来，迅速在各学科领域的教学中得到了师生的广泛认可[4]。PBL 教学模式不再是教师单向的知识灌输，学生也不是被动的单向接收教师给予的信息，而是将教学内容融入实践过程中碰到的实际，以问题的形式“抛给”学生，充分调动学生的主观能动性，利用各种手段、媒介、途径查找相关知识，获取解决问题的方法。教师在其中起导向与支点的作用，帮助学生利用各种获取知识的途径方法，授之以渔，充分挖掘学生的潜能[5-6]。此外PBL 教学法还是以小组方式进行，几个学生组成学习小组，大家取长补短、共同进步，在获取知识、解决问题的过程中，加强了团队协作能力，提高了学生的沟通能力，并增进了其之间的感情。PBL 虽然设计之初多应用于本科生教育，但基于进修医师的特点，PBL 更加有效[7-9]。

CBL 最早科追溯到一个世纪前的哈佛商学院，是以商业案例作为教学过程的核心，引申出相应知识点的学习[7-8]。对于临床医学领域，典型案例作为基础，事先准备好相关知识点及要解决的问题，引导学生进行探索、发现、解决，让学生在实战或者模拟实战中将知识点的应用作为知识掌握的途径，从而达到理论联系实践的目的。在关节外科进修学习过程中，带教老师选择典型临床病例，让进修医师通过全程管理病例并进行病例汇报，讨论分析存在的问题和解决方法，教师及时在临床过程中和病例分析时穿插总结教学内容及分析方法，帮助学生形成清晰的临床思维路径，着重培养学生的自主分析能力[10-13]。

PBL 与CBL 两种教学方式的思想一致，将二者结合，首先让学员通过PBL 教学法学习关节外科基本问题的相关知识点，然后通过典型病例的管理和总结，以CBL 的教学法将知识与实践进行整合[14-16]。两种教学方式优势互补，使得进修医师能够在提高关节外科知识理论学习效果的同时，提高学习兴趣、临床思辨能力、团队协作能力、文献阅读能力[16-19]。

本研究中进修医生通过PBL 教学过程，练习了授课相关技能，从授课考评结果可以看出，该组进修医生的内容准备、语言表达、授课形式、现场问答以及仪态仪表等方面的能力都表现出了较高水平。试验组学员的理论与操作成绩均显著高于对照组学员，证明了通过PBL联合CBL 教学法，可以使关节外科进修医师在关节外科理论知识与手术操作技能培训中获得更好的效果。而通过问卷调查，试验组学员也表示出了更高的满意度和更多的能力提升。

在此次教学模式探索中，笔者发现联合PBL 与CBL教学法在进修医师培训过程中实施需要注意以下几点：（1）在进修培训开始前，带教老师要做好充分的准备，结合相应学科教学内容做好问题的整理，要做到系统、全面，通过全部问题的解决能够有效地掌握该学科的全部知识点。（2）带教老师还要准备好相应的教科书、网站、经典文献等学习资料，以备学员在自学过程中不过分盲目。（3）典型病例的选择要有代表性，并能体现相应临床问题、涉及的知识点等，让学员在管理病例过程中切身体会到解决相应问题的过程。（4）带教老师要全程随时进行指导，尤其是手术操作过程中，要循序渐进地对学员放手。

综上所述，通过在关节外科进修医师培训中联合PBL 与CBL 教学法，不仅提高了进修医师理论知识、手术操作、患者管理等方面的成绩，并且显著调动了其学习的主观能动性，提升了文献阅读与团队协作的能力，为其今后的临床与科研工作打下了坚实的基础。