中西医综合康复方案对肝郁气滞型卒中后抑郁患者临床疗效研究※

李鹏帆 施 琴 王 琦 舒 适 范春香▲

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一种主要由心理因素、社会环境、生物功能等多重因素协同参与、共同介导的精神相关疾病[1]，也是中风后最为常见的精神相关并发症，其主要临床表现为患者认知功能减退、长时间情绪低落[2]。PSD 的年患病率约为29.3%，5 年内累积发病率可达39.6%～52.8%[3]，并且在10 年内仍保持高位[4]。研究显示，PSD 的发生与患者中风后生存质量显著降低、肢体功能恢复不良呈显著相关性[5]，12.2%的患者中风后有过自杀念头，11.3%的PSD患者有过自杀计划[6-8]。PSD患者十年病死率是无抑郁症状者的2 倍[9]，积极治疗PSD 是卒中后康复的核心环节逐渐成为共识[10]。

本课题组前期研究证实中西医综合康复方案能更好地改善PSD患者的抑郁状态，促进其神经功能康复[11]，但作用机制尚不明确。本研究采用中西医综合康复方案治疗PSD患者，评估其对神经递质及神经细胞因子的影响，探索其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有患者均为2018 年12 月—2021年11 月上海市浦东新区浦南医院中医科门诊收治，共80 例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各40例。治疗组男性21 例，女性19 例；平均年龄（55.05±9.11）岁；平均病程（86.08±39.77）天；其中出血性卒中7 例，缺血性卒中33 例。对照组男性20 例，女性20例；平均年龄（55.85±10.16）岁；平均病程（81.58±48.71）天；其中出血性卒中9 例，缺血性卒中31 例。各项基线资料组间比较，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脑卒中恢复期参考《各类脑血管疾病诊断要点》[12]，发病2 周至半年，符合相应的症状体征及影像学改变。抑郁参考《中国精神障碍分类与诊断（CCMD-3）》[13]，持续2 周及以上，以心境低落为主，排除器质性精神障碍，且汉密尔顿评分（HAMD）[14]为8～24分的轻中度抑郁。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准·郁证》[16]制定肝郁气滞证的辨证标准：精神抑郁，情绪不宁，或胁肋胀满，痛无定处，或善太息，或易怒，或失眠，或心烦不安，或咽部异物感，苔薄或腻，脉弦。

1.3 纳入标准①符合以上疾病诊断标准；②性别不限，年龄35～75 岁；③HAMD 评分为8～24 分的轻中度抑郁；④近2 w未使用抗抑郁相关药物。

1.4 排除标准①卒中前已有抑郁症病史者；②有家族性、遗传性精神疾病史的患者；③有严重智力障碍者；④病情危重，生命体征不稳定者。

1.5 治疗方案

1.5.1 对照组 西医常规康复方案，参考《神经康复学》[17]，包括康复训练（上肢康复、下肢康复、手康复、言语康复）、心理安慰及原发病的对症治疗。共治疗30 d。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上，增加中医综合康复疗法。（1）中药汤剂。药物组成：柴胡9 g，制香附12 g，枳壳9 g，甘草9 g，陈皮12 g，郁金15 g，大枣15 g，淮小麦30 g。每日1剂，由中药房统一制作，清水双煎至400 mL，分早晚两次口服。（2）针刺。泻法取穴：百会穴、印堂穴、四神聪、内关穴、神门穴、太冲穴、期门穴、大陵穴；平补平泻法取穴：肝俞穴。穴位定位及泻法、平补平泻操作手法参考《针灸学》[18]，每次留针30 min，隔日1 次。（3）穴位按摩。手法参照《推拿学》[19]中按法，即用大拇指指腹着力于穴位（同针刺取穴），逐渐用力下压3～5 s，每日每穴按20次。共治疗30 d。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[20]，共分为4 个等级。①临床控制：HAMD评分减少率≥75%，临床症状消失。②显效：50%≤HAMD 评分减少率＜75%，临床症状明显减轻或基本消失。③有效：25%≤HAMD评分减少率＜50%，临床症状有所减轻或部分消失。④无效：HAMD评分减少率＜25%，临床症状无明显减轻甚至加重。HAMD 评分减少率=（治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分）/治疗前HAMD评分×100%。

1.6.2 量表评价 观察治疗前后相关量表评价指标，具体如下：（1）抑郁情况评估采用HAMD 评分[21]，分值越高表明抑郁越严重；（2）神经功能评估采用NIHSS 评分[22]，分值越高表明神经缺损越严重；（3）生活质量评估采用ADL 评分[23]，分值越高表明生活质量越好。

1.6.3 中医证候积分 中医证候积分评定参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[20]，包含胁肋胀满、善太息、易怒、失眠、心烦不安、咽部异物感、脉弦7个症状，每个症状分为“无（0分）”“轻度（3分）”“中度（6分）”“重度（9分）”4个等级。

1.6.4 血清学相关指标 神经递质及神经细胞因子检测：5-羟色胺（5-HT）采用高效液相色谱法测定；去甲肾上腺素（NE）、神经营养因子（BDNF）及神经生长因子（NGF）均采用酶联免疫吸附法测定。以上所有检测严格参照试剂盒说明书。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料采用频数（百分率）表示，计量资料的表示使用均数±标准差（），满足正态性及方差齐性的使用t检验；否则采用秩和检验。相关性分析采用Spearman检验。以P＜0.05为显著性检验水准。

2 结果

2.1 临床疗效比较治疗组的总有效率为95.0%，对照组的总有效率为82.5%。两组临床疗效比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 临床总体有效率比较

2.2 量表评价及相关性分析治疗后，两组HAMD及NIHSS评分均较治疗前显著下降（P＜0.05），ADL评分较治疗前显著升高（P＜0.05）；两组治疗后相比，治疗组HAMD及NIHSS评分显著低于对照组（P＜0.05），ADL评分较对照组明显更高（P＜0.05）。见表2。治疗后，治疗组与对照组的HAMD 与NIHSS 评分、HAMD与ADL评分具有显著相关性；NIHSS与ADL评分间无显著相关性。见表3。

表2 两组治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较（分，）

表2 两组治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较（分，）

表3 两组治疗后HAMD、NIHSS、ADL评分间的相关性

2.3 中医证候积分与同组治疗前相比，两组治疗后中医证候积分均显著下降（P＜0.05）；两组治疗后相比，治疗组中医证候积分显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

2.4 血清学指标与同组治疗前相比，两组治疗后5-HT、NE、BDNF、NGF 水平均明显升高（P＜0.05）；两组治疗后相比，治疗组5-HT、NE、BDNF、NGF 水平明显更高（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血清学指标比较（）

表5 两组治疗前后血清学指标比较（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05；与对照组治疗后相比，#P＜0.05

2.5 不良反应及脱落分析两组患者均未出现明显不良反应。所有患者依从性均较好，两组均无脱落病例。

3 讨论

PSD 属中医学“郁证”及“中风”合病之范畴。本病的病位属脑，主要责之于心、肝、脾三脏，既包含气血失和、脏腑失调的中风病机特点，也包含情志不遂、气机不畅的郁证病机特点。《素问·六元正纪大论》云“木郁达之”，肝木不舒，郁证而生，当畅达气机，方能解郁。既往研究多为单一治疗手段，且疗效欠稳定。本研究显示，此综合方案有其独特的优势，针对PSD患者的病机特点，结合脏腑气血，辨证论治，将多种中医治疗手段有机融合，具有安全性高、依从性好、疗效确切的优势，广受患者的好评[11]。

本研究选取肝郁气滞型中风恢复期抑郁状态者，运用中医综合康复疗法（中药汤剂、针刺、穴位按摩）联合西医常规康复训练进行治疗。中药汤剂由经方柴胡疏肝散合甘麦大枣汤化裁而来。方中柴胡、郁金尤善疏肝解郁，共为君药；制香附疏肝解郁、理气止痛，淮小麦益心气、养心阴、安心神，两药合用，可助柴胡、郁金疏肝经之郁滞，又可制约柴胡之升发疏散太过而伤阴，共为臣药；枳壳、陈皮理气宽中、行气导滞，配以大枣益气和中，防行散太过，均为佐药；生甘草补气和中、缓急止痛，还能调和诸药，为佐使之药。全方共奏行气疏肝、养心安神之功效。针刺及穴位按摩以督脉之百会穴、经外奇穴之四神聪、印堂穴为主穴。百会穴位于巅顶部，脑为髓海，头为诸阳之会，督脉总督一身之阳，此主穴与本病之病位、病性、病状相契合。心主神明，配以手厥阴心包经之内关穴、大陵穴，手少阴心经之神门穴，可宁心通脉，安神定志。肝主疏泄，调畅情志，针对本病肝郁气滞之病机，辅以足厥阴肝经之太冲穴、期门穴，疏肝健脾、理气活血。以上诸穴合用，切中肝郁气滞型中风恢复期抑郁状态者的病因病机，标本同治，且此方法具有成本低廉、易于开展、依从性好、不良反应少的优势，在改善抑郁症状的同时，还能促进神经功能康复，是一种安全可靠、疗效稳定的治疗方案。

本研究表明，中西医综合康复方案干预PSD 患者，其疗效明显优于单用常规西医康复训练方案（P＜0.05）。应用中西医综合康复方案，能显著降低PSD患者的HAMD 及NIHSS 评分，显著改善患者ADL 评分、神经递质（5-HT、NE）及神经细胞因子（BDNF、NGF）水平（P＜0.05）。此综合康复疗法干预肝郁气滞型PSD患者，能有效改善抑郁状态，加速神经功能康复，显著改善生活质量。此综合康复方案干预PSD，其机制可能与调节患者的5-HT、NE、BDNF、NGF 平衡稳态有关。本研究提示，将中药汤剂、针刺、穴位按摩及西医康复等多种干预手段有机结合的综合康复方案是治疗PSD的重要方法，值得进一步推广应用。