老年患者永久起搏器植入的临床疗效评价

祁 杰，韩稳琦，吴皓宇，苟棋玲

（陕西省人民医院心内二科，陕西 西安 710068）

近年来随着心脏永久起搏器植入技术的不断发展和在临床上的广泛应用［1］，心脏起搏治疗技术日益成熟并得到一致认可。研究［2］显示我国永久起搏器的植入总量年平均增长21%，随着人口老龄化进程加快，起搏器在老年人群中植入比例占总植入人数的76%，尤其是年龄大于75岁的高龄及大于90岁超高龄老年患者人群。鉴于高龄及超高龄患者的自身生理特点，起搏器植入在这类人群中的临床应用存在其特殊性，本研究对植入起搏器的74例低龄、高龄和超高龄的患者临床资料及术后随访进行分析，探讨不同年龄组老年患者植入永久起搏器术中、术后的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据世界卫生组织的老年标准［3］，60～74岁为低龄老年，75～89岁为高龄老年，90岁以上为超高龄老年。将2020年1月至2021年1月在陕西省人民医院心内科初次植入双腔永久起搏器（美国美敦力SEDRL1）的74例老年患者分为低龄老年患者38例（低龄组），高龄老年患者34例，超高龄2例，合并为高龄组36例（高龄组），回顾性分析患者基本资料。纳入标准：①年龄≥60岁；②具备双腔永久起搏器植入的手术指征；③患者家属签署手术知情同意书，得到陕西省人民医院医学伦理委员会的批准。排除标准：①预期寿命小于1年；②研究期间行外科手术；③术后随访期间失访。

1.2 植入双腔永久起搏器操作方法

由锁骨下静脉送入右心房及右心室电极；将起搏器的脉冲发生器埋入在电极静脉穿刺同侧的胸前筋膜处，右心房电极植入在右心耳；右心室电极植入在心尖或间隔处；心房使用被动电极或螺旋电极，心室使用螺旋电极。

1.3 观察指标

1.3.1 并发症情况记录患者气胸、囊袋出血、伤口延迟愈合、电极脱位、感染等发生情况。

1.3.2 起搏器参数分析随访术后1年患者起搏器心房及心室电极的阈值、感知、阻抗情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0进行统计学分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者在性别、BMI以及高血压、糖尿病和冠心病患病占比差异均无统计学意义（P＞0.05）。高龄组年龄以及心力衰竭和肺部疾病的占比显著高于低龄组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 并发症发生率

高龄组气胸、囊袋出血发生率显著高于低龄组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者伤口延迟愈合、囊袋破溃感染和电极脱位并发症发生率之间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者并发症发生率比较［n（%）］

2.3 起搏电极参数对比分析

高龄组心房、心室起搏阈值均显著高于低龄组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组心房、心室的感知、阻抗相比差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组起搏电极参数对比分析（±s）

表3 两组起搏电极参数对比分析（±s）

组别低龄组高龄组t/χ2 P n 38 36心房感知（mV）2.47±0.12 2.46±0.13 0.055 0.956 0心房阈值（v）0.31±0.12 0.39±0.19-2.226 0.026心房阻抗（Ω）564.6±14.2 566.6±14.8 0.101 7 0.919 3心室感知（mV）11.32±0.36 11.29±0.37 0.062 36 0.950 5心室阈值（V）0.33±0.15 0.44±0.24-2.312 0.024心室阻抗（Ω）768.4±19.4 771.4±18.9 0.110 5 0.912 3

3 讨论

随着人口老龄化进程的加快和心血管疾病的逐年攀升，需植入永久起搏器的老年患者逐年增多。高龄老年人群因其年龄因素，再加上全身各器官状态及自身合并的基础疾病［3］，手术的耐受性较差，同时术中及术后并发症的发生率较高，故近年来高龄患者人群起搏器植入需高度关注和重视。

本研究通过对初次植入起搏器的38例低龄和36例高龄、超高龄老年患者临床基线资料进行分析，发现高龄组心力衰竭及合并肺部疾病较低龄组多见，导致高龄组患者手术耐受性差，因手术操作导致的气胸及囊袋出血情况两组存在明显差异。因此对于高龄、超高龄老年患者植入永久起搏器，不仅需要严格把握手术适应证，还要治疗基础心血管疾病及高度关注其他脏器状况；高龄及超高龄患者各脏器功能大都处于代偿的边缘，对手术应激的调节能力较差，所以术前应全面评估，综合防治，尤其是合并肿瘤、低蛋白血症、肝肾功能衰竭、贫血、糖尿病等慢性疾病［4-5］，术前还应与患者及家属进行充分的沟通和分析，稳定患者情绪，选择在最佳状态时进行手术，从而提高手术成功率，还可降低并发症发生率。

本研究结果表明高龄组气胸的发生率较低龄组明显升高，考虑为高龄及超高龄老年患者大多合并慢性阻塞性肺疾病［6］，气胸的发生风险较高，所以建议穿刺时选择锁骨中点下1～2 cm处，负压针尖指向胸锁关节并采用平行进针的方法，并嘱患者头偏向对侧及耸肩。而对于肋间隙小且合并黏连或者脊柱侧弯的老年患者，建议将针尖耸起，向内、向后进针；穿刺回血成功后，嘱患者屏气，避免咳嗽，必要时行远端静脉造影。

囊袋血肿也是起搏器植入术后的一种常见并发症，倘若延迟处理会增加囊袋感染的风险。文献报道［7-8］老年患者中囊袋血肿的发生率为1.5%～1.9%，本研究结果显示高龄组的发生率显著高于低龄组，因为高龄患者不仅皮下组织松弛，而且存在不同程度的血管硬化，且长期服用抗栓药物，因此这类患者术前应至少停用抗栓药物1周；在术中应仔细结扎小动脉，做到彻底止血；若术后一旦发现血肿，应尽早局部加压包扎，并且适当延长压迫时间。

本研究结果示在术后进行随访程控时，高龄组的心房和心室电极起搏阈值均显著高于低龄组，分析该现象原因为一方面高龄患者心肌细胞及间质的结构、功能、遗传表型及数量等一些方面出现不同程度的病理学改变［9］，进而导致纤维瘢痕形成，最后导致心肌电传导障碍，使电极的阈值升高；另一方面，心肌纤维化也是导致阈值升高的重要因素，既往研究［10-11］显示合并心肌缺血的患者植入永久起搏器后，起搏阈值较非缺血的患者均存在不同程度升高，这是由于缺血可导致心肌纤维组织增生，最终形成心肌纤维化导致心肌电传导异常。

综上所述，心脏永久起搏器是当前治疗严重慢性心律失常安全有效的方法［12］，长期预后良好。对于75岁以上的高龄老年患者，鉴于其自身生理特性，充分评估身体各脏器功能，充分完善术前准备，术中严格规范操作，并定期优化起搏参数，长期密切随访，使永久起搏在老年患者治疗中发挥远期良好效果。