脾动脉主干栓塞序贯肝脾微波消融治疗小肝癌并脾功能亢进一例

吴宇旋，陈现现，韩金行，张伟，王立生，王楷

（深圳市人民医院/暨南大学第二临床医学院/南方科技大学第一附属医院，广东 深圳 518020，1.介入放射科，2.消化内科；3.深圳市宝安区中心医院/广东医科大学附属宝安中心医院 普外科，广东 深圳 518100）

部分小肝癌患者因肝硬化失代偿合并门静脉高压症、脾功能亢进等原因，失去外科手术机会。深圳市人民医院介入科采取先脾动脉主干栓塞（main splenic artery embolization，MSAE）加经肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE），然后序贯肝癌微波消融及脾脏微波消融的方法治疗1 例小肝癌合并重度脾功能亢进，取得良好疗效，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，53 岁，2018 年10 月下旬因为乙肝后肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张在我院消化科行内镜下套扎治疗，期间因肝占位转入介入科进一步治疗。患者既往多次因肝性脑病（血氨最高 124 μmol/L）、大量腹腔积液、低蛋白血症（ALB最低18 g/L）、脾功能亢进及食管胃底静脉重度曲张等原因反复在我院感染内科及消化科行输注白蛋白、血小板、血浆及内镜下食管曲张静脉套扎、腹腔置管引流等治疗。查体：轻度贫血貌，腹稍膨隆，脾肋下可及，质中，双下肢无水肿。2018 年10 月22日CT：肝S6段小肝癌，肝硬化，脾大，少量腹腔积液（见图1）。实验室检查（2018年11月18日）：PLT 39×109/L，WBC 2.83×109/L，ALB 31 g/L，TBIL 60.2 μmol/L，PT 16.8 s（对照12.2 s），AFP 8.36 IU/mL，血氨正常，肝功能Child-Pugh评分为9分（B级）。诊断：原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）Ⅰa期，乙肝后肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张，门静脉高压症，脾功能亢进，腹腔积液，低蛋白血症。

2018 年11 月26 日行MSAE+TAE术：腹腔动脉造影见脾动脉增粗（直径约9.6 mm）、肝总动脉纤细（直径约4.5 mm），脾肝总动脉直径比值为2.1，存在脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS，见图2）。右肝可见小结节状肿瘤染色（见图3）。先行MSAE术：在脾动脉主干靠近脾门处释放1枚波科0.018系统10 mm×300 mm的Interlock可控弹簧圈及3枚COOK 0.018系统10/4 mm×142 mm塔形弹簧圈，以部分阻断脾动脉主干血流，然后行TAE术：在右肝肿瘤供血动脉注射碘化油约4 mL。

图1 肝S6 小肝癌（箭头），脾脏增大

图2 脾动脉增粗、肝动脉纤细，提示存在SASS

图3 微导管进入肝右动脉超选择造影，可见右肝结节状肿瘤染色

2018年12月28日行右肝肿瘤微波消融术：使用1根17G水冷微波消融针（南京维京九洲）在CT引导下准确穿刺肿瘤后，以50～60 W功率进行消融治疗，每个位点消融约6 min，共消融两个位点（见图4）。

图4 微波消融针准确穿刺肿瘤，进行消融治疗

2019年2月21日行脾微波消融术：使用2根15 G水冷微波消融针（南京维京九洲）在CT引导下穿刺脾脏并以85～90 W功率进行微波消融，共消融4个位点，累计消融时间约55 min（见图5）。

图5 微波消融针穿刺脾脏，并进行消融治疗

2019年复查CT提示原肝肿瘤最大径13 mm，消融区域最大径36 mm，消融区域完全覆盖肿瘤而且周边有约10 mm安全边界，提示肿瘤完全灭活（见图6）。脾脏见无强化毁损区，未见腹腔积液（见图7）。患者AFP、WBC、ALB、Hb、TBIL、血氨及凝血功能均正常，但PLT波动在（67～82）×109/L之间。考虑患者仍存在脾功能亢进，遂于2020年3月25日行第二次脾微波消融术：使用2 根15 G水冷微波消融针（南京维京九洲）在CT引导下穿刺存活脾脏并用85～90 W功率进行微波消融，共消融4 个位点，累计消融时间约40 min。上述4次介入手术后患者均反应轻微，仅有轻微肝区及脾区疼痛，未出现明显并发症，均术后3～5 d顺利出院。

图6 右肝肿瘤完全灭活

图7 脾脏缩小且可见片状无强化坏死区

2021年4月21行腹腔动脉造影提示脾动脉主干直径较前缩小（直径约6.1 mm）、肝动脉主干直径较前增粗（直径约5.3 mm），脾肝总动脉直径比值为1.2，脾动脉盗血得到纠正（见图8）。

图8 再次造影可见脾动脉缩小，肝动脉增粗

2022年3月3日复查，PLT 114×109/L，WBC 6.75× 109/L，ALB 42.3 g/L，TBIL 13.3 μmol/L，PT 12.6 s（对照12.5 s），AFP 1.28 IU/mL，血氨正常，肝功能Child-Pugh评分为5分（A级）。复查胃镜未再提示食道胃底静脉曲张，患者随诊期间未出现消化道出血。

将患者治疗前（2018年10月22日）、1次脾栓塞+脾消融后（2020年3月24日）、2次脾消融后（2022年3月3日）复查的CT分别导入Minics medical 20.0三维重建软件，测得肝脏体积分别约为742 cm3、968 cm3、1 019 cm3（见图9），存活脾脏体积分别约为858 cm3、316 cm3、188 cm3（见图10）。治疗前后对比，第1次脾消融后脾毁损比例为63%，第2次脾消融后累计脾毁损比例为78%；第1次复查肝体积增加30%，第2次复查肝体积累计增加37%。

图9 治疗前后肝脏三维重建及体积

图10 治疗前后脾脏三维重建及体积

2 讨论

外科手术切除是小肝癌首选的治疗方案，但部分小肝癌患者由于合并肝硬化失代偿、门静脉高压症、脾功能亢进等原因失去外科手术切除的机会。消融治疗也是小肝癌的合理选择之一，但部分患者因为血小板过低、凝血功能异常等原因，即使选择消融治疗也会面临较大的风险。肝移植是这部分患者的可行治疗方案，但由于价格昂贵、供体不足及手术风险较大等原因目前未能普遍应用[1-5]。

有学者采取开腹或者腹腔镜下肝癌切除联合脾切除的方法治疗肝癌并脾功能亢进[6-7]，但这对患者肝功能有较高的要求。也有学者采取经肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）同时部分脾动脉栓塞（partial splenic embolization，PSE）的方案治疗肝癌并脾功能亢进，并取得一定的效果[8]。但TACE作为姑息性治疗手段，难以做到局部根治；而传统的PSE治疗脾功能亢进虽然有效，但是术后发热及疼痛等反应较大，一定程度上限制了PSE的普遍应用。近年来消融治疗逐渐普及，也有不少学者尝试腹腔镜下肝肿瘤消融加脾切除的方案[9]或者肝切除联合脾微波消融的方案[10]，这些治疗方案给肝癌并脾功能亢进的患者提供新的治疗选择，也取得了一定的疗效。

为了同时发挥经血管介入及经皮消融这两个微创治疗手段的效果，我们对小肝癌并脾功能亢进的患者给予新的治疗方案。此患者肝硬化门静脉高压症及脾功能亢进严重，术前肝功能评分高达9分，如果直接行TACE会进一步增加门静脉压力从而增加消化道出血的风险；同时，此患者介入造影见脾动脉明显增粗，存在SASS，而SASS会减少肝脏富氧的动脉血供，从而损害肝功能，是急需干预的治疗靶点[11-13]。我们第一步先行脾动脉主干弹簧圈栓塞部分阻断脾动脉血流，此方案术后反应轻微，后续复查观察到患者脾动脉缩小，而肝动脉增粗，脾肝总动脉直径比值从2.1 下降到1.2，说明这个方案可以有效纠正SASS，脾动脉主干栓塞加脾脏消融后，脾静脉血流减少，从而有助于降低门静脉压力，术后患者肝功能的改善也可能和门静脉压力的下降有关。

由于我们后续拟联合肝微波消融治疗肝癌，碘油栓塞主要目的是标志肿瘤位置及减少肿瘤血供，使用化疗药的意义不大，故仅使用碘油栓塞以避免化疗药对肝功能的进一步损伤。TAE术后碘油沉积满意，为下一步的消融提供良好的保障，微波消融术后复查可见肿瘤完全灭活，且有充足的安全边界，提示肿瘤完全灭活。笔者体会，小肝癌的消融必须力求足够的安全边界，才能避免日后肿瘤局部复发。所以即使是小病灶，经常也需要多位点消融，才能做到真正满意的消融范围。

此患者存在脾功能亢进需要及时纠正，笔者2008年提出先脾动脉主干栓塞以提高脾消融治疗效率的观点[14]，2011年刘全达等[15]证实先脾动脉阻断再脾消融确实可以提高脾消融的效率，并能纠正SASS和有效改善肝功能。此患者采取脾动脉主干栓塞后续联合脾消融的方案，双针大功率消融约55 min，取得63%的脾毁损比例，进一步说明这个联合方案确实效果较佳，最后患者肝功能Child-Pugh评分由9分（B级）下降到5分（A级），提示这个方案确有改善肝功能的潜力。

本患者第一次脾消融术后脾功能亢进有所改善，但是PLT未能达到正常范围。为进一步纠正脾功能亢进，我们在1 年后再次为患者实施脾消融治疗，累计脾毁损比例达78%，术后患者PLT恢复到正常水平。我们在多年脾功能亢进的临床工作中体会到脾功能亢进的治疗其实非常复杂，PLT升高程度和脾脏毁损比例也不一定成正比，特别是部分巨脾、严重酒精性肝硬化及合并肝性脑病的脾功能亢进患者，即使脾毁损比例很大，PLT上升也不一定满意。如果我们耐心地采取分次治疗及联合脾动脉主干栓塞加脾消融的治疗方案，大部分患者最后仍然会取得比较理想的治疗效果。故术者切勿向患者灌输“一次脾栓塞或脾消融治愈脾功能亢进”的观点，也不要因一次治疗效果不够满意就认为治疗失败。

本例患者复查发现肝体积逐渐增大，累计增加体积达37%，这个结果令人欣慰也非常值得我们重视，也许提示脾动脉主干栓塞加脾消融具备促进肝再生的潜力，但需要我们更多病例、更长时间和更多中心的共同验证。

我们通过脾动脉主干栓塞加TAE序贯肝、脾微波消融的方案为小肝癌并脾功能亢进的患者提供一个新的治疗策略，这个方案同时发挥了血管介入及经皮消融两个微创治疗手段的效果，在局部根治小肝癌的同时纠正脾功能亢进及SASS，改善肝功能，并且可促进肝再生甚至逆转肝硬化。此方案如能得到业界认同及推广，或可让更多患者获益。