痛泻要方辨治胆囊切除术后综合征(肝气乘脾证)临床观察*

闫万里 孙琪坤 鲍振学 唐秀峰 户玉鹏 李云红

胆囊切除术后综合征(Post-cholecystectomy syndrome，PCS)是胆囊切除术后出现以腹痛、腹胀、腹泻、食欲不振为主要表现的胃肠排空加快类消化道功能紊乱，其中以腹泻最为常见，多表现为餐后腹泻、晨间腹泻或不规则腹泻，可由高脂肪饮食、饮酒、劳累等因素诱发。PCS发病率国内报道为25%～40%[1]，症状持续数周至数年不等，虽不致命但严重影响患者生活质量。《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》[2]指出PCS的发生与胆囊切除术后胆管Oddi括约肌功能障碍、胆汁浓缩、排泄规律发生改变密切相关，在排除器质性病变的前提下，可给予胃肠动力调节药物、补充消化酶、肠道收敛剂等药物对症治疗，能部分改善症状但远期疗效欠佳，停药后复发率高。消化系统功能受自主神经和胃肠激素的双重调节，以胆囊收缩素、胃动素等生物学指标为代表的胃肠激素在消化系统功能调节中发挥着重要作用。PCS依症状归属中医“胁痛”“泄泻”范畴，与肝脾不调证密切相关。痛泻要方作为调和肝脾的代表方剂，在脾虚肝旺所致的胃肠功能性疾病的治疗方面表现出良好的治疗效果。本研究针对PCS肝气乘脾证患者给予痛泻要方加味口服，观察其对胃肠激素水平的影响，评估疗效，有关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究纳入2020年3月—2021年5月临西县第二人民医院收治的PCS患者80例，采用随机数字法分为对照组和观察组各40例。2组患者一般资料比较，可比性良好(P>0.05)。经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合西医PCS诊断标准[2]：胆囊切除术后出现腹痛、腹泻、腹胀等消化道症状，症状持续时间≥3周，未发现胃十二指肠溃疡、慢性胰腺炎、结石残留、胆管损伤等疾病；②符合中医“肝气乘脾”的辨证分型标准[3]，主证：胁肋胀痛、腹痛即泻、泻后痛缓；次证：胸胁胀闷、纳呆、肠鸣、神疲乏力；舌脉：舌质淡、苔薄白、脉弦，主证必备+次证2项及以上，参照舌脉象即可诊断；③年龄35～65岁。排除标准：①存在肠易激综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎等消化系统疾患者；②存在肝内胆管结石、胆道损伤、胆道肿瘤等胆系疾患者；③存在肝、肾、心及内分泌系统严重功能障碍者；④妊娠及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法2组患者均给予饮食指导，忌食生冷油腻刺激性食物，给予匹维溴铵片(北京万生药业有限责任公司，H20133036)，50 mg，3次/d，口服，复方阿嗪米特肠溶片(扬州一洋制药有限公司，国药准字20000232)，2片，3次/d，餐后口服，蒙脱石散(杭州康恩贝制药有限公司，国药准字H20074198)，3 g，3次/d口服。观察组在此基础上给予痛泻要方加味口服，方药组成：炒白术15 g，炒白芍15 g，防风10 g，陈皮8 g。泄泻甚者加升麻6 g；腹胀重者加厚朴6 g；食滞重者加山楂6 g。每日1剂，自动煎药机浓煎至约200 ml，分早晚2次各温服100 ml。2组患者均治疗3周后评估疗效。

1.4 观察指标①临床症状评分指标：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]制定症状评分标准，依据腹痛、腹胀、腹泻、食欲不振等症状轻重程度，分为无、轻、中、重分别记为0、2、4、6分，评分高代表症状重；②胃肠激素指标：检测治疗前后胃动素(MTL)和胆囊收缩素(CCK)水平，均采用放射免疫分析法检测；③临床疗效：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]制定，痊愈：临床症状消失，症状评分总分减少>95%；显效：临床症状明显减轻，症状评分总分减少70%～95%；有效：临床症状有所改善，症状评分总分减少30%～69%；无效：临床症状无改善或加重，症状评分总分减少<30%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者临床症状评分指标比较治疗3周后，2组患者腹痛、腹胀、腹泻和食欲不振等临床症状评分均较治疗前降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者临床症状评分指标比较 (分，

2.2 2组患者胃肠激素指标比较治疗3周后，2组患者MTL水平均较治疗前降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)，2组患者CCK水平均较治疗前升高(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者胃肠激素指标比较

2.3 2组患者临床疗效比较治疗3周后，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

现代医学认为PCS为消化系统功能性疾病，是胆囊缺失后胆道系统的生理调节和胆汁排泄功能受到影响而引发的消化系统功能紊乱，发生与以下因素有关：①胆囊切除术后，胆汁排泄系统发生解剖学改变，胆汁不能有效浓缩和规律排放，胆汁持续流入肠道，未被吸收的胆汁酸刺激肠液分泌和肠道蠕动增加，产生消化道症状；②胆囊切除术后，相应的胆囊与Oddi括约肌、胃窦、食管之间的神经调控反射系统遭到破坏，引发十二指肠-胃反流、Oddi括约肌功能障碍等，造成消化系统功能紊乱；③胆囊切除术后引发胃肠激素水平变化，导致消化道的运动功能和消化腺的分泌功能发生紊乱[5]。作为胆道系统重要运动器官的Oddi括约肌受到神经和胃肠激素的双重调节，胆囊切除术后胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，扩约肌呈痉挛状态，造成胆汁排空缓慢，胆总管压力增高，是引发胆源性腹痛、消化不良等PCS症状的主要原因。PCS治疗的目的是改善胆囊切除术后胃肠平滑肌和Oddi括约肌动力学异常，通过降低流出阻力促进胆汁和胰液的排放，恢复机体正常的消化功能。匹维溴胺是作用于胃肠道的高选择性钙离子通道拮抗剂，可有效抑制Oddi括约肌痉挛，降低胆总管内胆汁压力。复方阿嗪米特肠溶片中的阿嗪米特具有促进胆汁分泌的作用，其含有的胰淀粉酶、胰蛋白酶和胰脂肪酶及二甲硅油可促进消化，消除腹胀。解痉、利胆药物的联合应用以对症支持治疗为主，未能从病因上改变胆囊缺失后引发的胃肠功能异常，可部分改善PCS临床症状且效果欠佳，停药物复发率高。

PCS这一现代医学概念来源于20世纪50年代，中医古籍中并无相应病名与之对应，多依临床症状归属“胁痛”“痞满”“泄泻”等范畴。《素问·本输》中指出胆为中清之腑，内藏清净之液，说明胆的功能为储存胆汁，胆汁来源于肝之精气以助脾胃运化，胆与肝相为表里，胆汁的产生和排泄由肝之疏泄功能控制和调节。胆囊切除术后，为金刃耗气动血损伤经络，瘀血内停于肝胆之络，胁络痹阻，不通则痛而出现胁肋疼痛；胆腑切除后胆气不利致肝气郁结，失于疏泄，胆汁的化生和排泄失畅，不能助脾胃运化，产生腹痛、腹胀等消化道症状；肝气失疏横逆犯脾，脾失健运湿邪内生，输注于肠道引发泄泻、便溏症状[6]。肝失疏泄、脾失健运为PCS基本病机，在生理条件下，肝的疏泄功能有助于脾气的运化和升清，肝木条达则脾土运化健旺，脾土健运亦有助于肝气条达。PCS肝气乘脾证者，胆腑切除致肝失疏泄，经气郁滞，过盛的肝气克伐脾土，脾气虚弱不能运化水谷，与肝郁脾虚证者相比，脾虚相对不甚，故以抑肝扶脾为治法，痛泻要方为常用方剂之一。

痛泻要方出自元代朱震亨所著《丹溪心法》，是治疗肝旺脾虚之泄泻的经典方剂。方中白术味甘性温，入脾、胃经，可益气健脾以御木乘、燥湿利水以止泄泻，为君药；白芍味苦性微寒，入肝、脾经，可缓急止痛、养血柔肝，为臣药，君臣相伍，泻木补土、止泻止痛。方中陈皮味辛性温，入肝、脾、胃经，可理气健脾、调中燥湿，助脾胃之运化，为佐药；防风味辛性温，入肝、脾、膀胱经，可辛散调肝、舒脾升清，引诸药入脾经，兼为佐使。伍以升麻，性能升散，可升举阳气以止泻泄；厚朴下气除满、行气消积以除脘腹胀满；山楂健脾开胃、消食导滞以除食滞。全方理气与燥湿并用，缓急与止痛同彰，柔肝理气以止痛、补脾燥湿以止泻。痛泻要方的主要药理成分包括内酯类、黄酮类、醇类、苷类等化合物，其中白术内酯和防风色原酮可抑制炎症通路的传导途径，减少炎症介质表达，发挥缓痛止泻的治疗效果，芍药苷可对多种胃肠激素产生影响，降低内脏的高敏感性，陈皮中川陈皮素、柑橘素等黄酮类物质可增加胃蛋白酶活性，改善胃肠消化功能[7]。痛泻要方治疗PCS正是通过多靶点、多通路的作用机制，不仅从宏观上整体调节胆腑缺失后肝脾失调导致的消化系症状，而且从微观上调控胃肠激素、炎性反应、消化功能等相关环节，在缓解临床症状的同时达到脏腑恢复正常状态的目的[8]。本研究对PCS肝气乘脾证患者给予痛泻要方加味口服治疗3周后，观察组患者腹痛、腹胀、腹泻和食欲不振等临床症状评分均低于对照组，治疗总有效率亦高于对照组，说明痛泻要方在PCS的治疗中充分发挥了疏肝扶脾、调畅脾胃气机的治疗作用。

胃肠道壁主要由内脏平滑肌组成，胃肠运动的调节除了受到自主神经支配外，胃肠激素亦发挥着重要作用。胃肠激素是由胃肠黏膜下内分泌细胞合成和释放的多肽类生物递质，MTL具有协调胃肠运动和调节消化腺体分泌的功能，可促进Oddi括约肌和消化道平滑的收缩，其水平升高可导致Oddi括约肌和内脏平滑肌强烈收缩甚至痉挛，表现为腹部痉挛性疼痛、腹泻等症状[9]；CCK的生理功能包括促进胆道收缩和Oddi括约肌舒张，使胆汁顺利进入十二指肠参与食物消化过程，并可刺激胰腺的腺体分泌[10]。本研究观察到治疗3周后，2组患者MTL水平均较治疗前降低且观察组低于对照组，2组患者CCK水平均较治疗前升高且观察组高于对照组，说明痛泻要方中的有效成分可能通过调节胃肠激素水平来发挥治疗作用，是其可能作用机制之一。由于痛泻要方的化学成分复杂，胃肠激素在PCS的诊疗中缺乏足够的特异度和敏感度，对其作用机制仍需进一步深入研究。