经鼻高流量湿化氧疗联合肺泡灌洗治疗重症肺炎合并呼吸衰竭患者疗效观察

谢 波，高 颖

(陕西省第四人民医院呼吸与危重症医学科,陕西 西安 710043)

肺炎是一种有细菌、病毒等病原微生物感染所致的肺实质、肺间质急性感染性疾病，当患者出现换气功能发生障碍，需要进行机械辅助通气时，则表明患者已发展为重症肺炎。重症肺炎因存在换气功能障碍，导致机体供氧不足，大量二氧化碳(Carbon dioxide，CO2)合成潴留，最终发展为呼吸衰竭[1]。无创正压通气能有效改善肺病患者换气功能障碍，恢复机体供氧，但撤机困难[2]。经鼻高流量湿化氧疗(High flow nasal cannula oxygenation therapy，NFNC)是一种新型无创呼吸辅助技术，通过空氧混合器向患者持续供应恒温、恒湿性高流量氧气，能快速有效改善机体氧合，降低二氧化碳分压(Carbon dioxide partial pressure，PaCO2)，提高患者通气舒适度[3]。然单纯通气治疗无法有效清楚肺腔组织中病原体和淤积痰液，导致其对肺炎无治疗作用[4]。肺泡灌洗通过无菌生理盐水反复灌洗肺段，帮助肺部淤积痰液、炎性介质等排出，缓解病原微生物滋生，从而对肺炎治疗气道辅助作用[5-6]。以往研究证实，肺泡灌洗联合无创通气是治疗重症肺炎合并低氧血症的有效方法，能有效改善患者血气状态，减少重症监护室(Intensive care unit，ICU)入住率，加速病情康复[7]，但关于两者联合用于重症肺炎伴呼吸衰竭治疗的报道较为少见。本研究观察分析了NFNC和肺泡灌洗联合用于35例重症肺炎伴呼吸衰竭治疗的临床效果，以期为重症肺炎伴呼吸衰竭临床治疗探究更为有效的方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至2022年3月在本院接受治疗的70例重症肺炎伴呼吸衰竭为研究对象。病例纳入标准：符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中有关重症肺炎的诊断标准[8]和呼吸衰竭诊断标准；无面部创伤；意识清晰、依从性良好；无过敏史；无凝血系统疾病；自愿参与研究且签署知情协议书。排除标准：被确诊为上呼吸道梗阻、间质性肺纤维化、肺部肿瘤、尘肺、肺结核等其他肺部疾病；合并其他部位严重感染；有出血倾向；合并严重心肝肾功能异常；存在自身免疫系统疾病。随机硬币抛掷法将患者均分为两组。对照组男21例，女14例；年龄47～76岁，平均(62.46±6.79)岁；基础疾病类型<3种16例，≥3种19例。观察组男19例，女16例；年龄49～77岁，平均(63.69±6.22)岁；基础疾病类型<3种18例，≥3种17例。两组上述资料间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。研究符合《赫尔辛基宣言》中相关标准。

1.2 治疗方法 入组患者均接受常规的抗感染、化痰、止咳平喘、纠正电解质和酸碱平衡等治疗。对照组在常规治疗基础上，给予NFNC治疗；观察组则给予NFNC与肺泡灌洗联合治疗。NFNC治疗使用江西日瑞医疗设备有限公司生产的RK-2000F型经鼻高流量实话氧疗系统。由经过专业培训的护士将呼吸管道固定于患者胸腔，鼻导管固定于鼻腔前部，依据患者耐受性和病情调节氧疗参数，通常默认气体流量为20～30 L/min，若CO2潴留明显则上调为40～50 L/min，甚至更高(切忌应考虑患者耐受性)，气体温度上维持在31～37 ℃；同时根据血气分析调整吸入氧浓度，维持氧体积分数为35%～60%，血氧饱和度(Blood oxygen saturation，SpO2)90%～98%，氧分压(Oxygen partial pressure，PaO2)80～100 mmHg。 肺泡灌洗：常规禁食2 h，雾化吸入2%利多卡因进行表面麻醉，实施心电监护，将纤维支气管镜(上海精密仪器仪表有限公司，XZ-10)自口腔置入，探查两侧气道情况，清楚气道淤积痰液，将支气管镜嵌顿于预订肺段，注入灌洗液(温度32～37 ℃)，20 ml/次，灌洗液肺内停留30 s，灌洗过程中注意观察患者生命体征变化，若指脉氧低于85%，则停止灌洗操作，给予供氧。所有操作均有同一组医务人员完成。

1.3 观察指标 ①记录两组治疗前后血气分析[PaCO2、PaO2、SpO2和氧合指数(PaO2/FiO2，P/F)]结果。②留取两组治疗前后周静脉血样，酶联免疫法测定血清炎症介质高迁移率族蛋白-1(High mobility group box-1，HMGB-1)、可溶性髓系细胞触发受体-1(Soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)。③留取两组治疗前后周静脉血样，硫代巴比妥法测定血清氧化应激反应指标丙二醛(Malondialdehyde，MDA)，酶联免疫法测定过氧化脂质(Lipid peroxides，LPO)，黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)水平。

1.4 疗效判定 参照文献评估两组治疗后的临床效果。显效：患者咳嗽、呼吸困难、缺氧等主要临床症状均得到明显改善，血气分析恢复正常；有效：患者咳嗽、呼吸困难、缺氧等主要临床症状及血气分析均有所改善；无效：主要临床症状及血气分析均无改善，甚至加重[4]。

2 结 果

2.1 两组血气分析变化比较 治疗前，两组PaCO2、PaO2、SpO2、P/F水平间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前比，两组治疗后PaCO2明显下降，PaO2、SpO2、P/F水平均显著提高，且观察组PaCO2低于对照组，PaO2、SpO2、P/F水平高于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组血气分析变化比较

2.2 两组治疗前后炎症介质水平变化比较 治疗前，两组HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6水平间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前比较，两组治疗后HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6明显下降，且观察组低于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后炎症介质水平变化比较

2.3 两组氧化应激反应水平变化比较 治疗前，两组MDA、LPO、SOD水平间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前比较，两组治疗后MDA、LPO水平明显下降，SOD水平均明显升高，且观察组MDA、LPO低于对照组，SOD水平高于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组氧化应激反应水平变化比较

2.4 两组临床疗效比较 观察组总有效率显著优于对照组(Z=2.525，P<0.05)，尤其是显效率显著高于对照组(χ2=4.644，P<0.05)，见表4。

表4 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

随着环境和空气质量不断恶化，生活节奏加快，抗菌药物泛滥，肺部感染性疾病患病率呈现明显升高趋势[9]。肺炎是病原体感染终末端气道、肺泡及肺间质所致炎症疾病，若得不到及时有效治疗，则会进展为重症肺炎[10-11]。重症肺炎存在咳痰无力、胸痛、呼吸道分泌物黏稠且量大、呼吸道梗阻等病症，易导致PaCO2急剧升高，PaO2急剧下降，引发循环末端异常，出现呼吸衰竭，致使病情加重，治疗难度增加[12]。

快速改善患者通气功能，纠正机体电解质和酸碱平衡，提高机体血氧浓度，是改善重症肺炎伴呼吸衰竭患者预后的关键[13]。对于已伴发呼吸衰竭的重症肺炎患者，常规的抗感染、化痰祛痰、呼吸肌兴奋、机械通气等治疗通常无法获得理想疗效，甚至可能会延误病情，误过最佳治疗时机[14]。NFNC作为新型供养技术，不仅能维持吸氧浓度稳定，且具有一定程度呼气末正压效应，使得呼气末肺容积和肺泡有效通气量得以提高，符合人体生理性舒适度[15]。肺泡灌洗可稀释和反复冲洗气道分泌物、炎症介质及异物，清除淤积痰液、病原体及其产生毒素，解除肺不张，减轻机体炎症，改善患者通气功能[7,16]。血气是血液中的O2、CO2等气体。血气分析是诊断呼吸衰竭和酸碱平衡发生，判断其治疗效果的重要指标，对疾病诊治具有重要意义[17]。本研究结果显示，两组治疗后PaCO2均明显下降，PaO2、SpO2、P/F水平均显著提高，且观察组PaCO2低于对照组，PaO2、SpO2、P/F水平高于对照组，临床总体效果和显效率均优于对照组(均P<0.05)，与庞郁炬等[7]在重症肺炎合并低氧血症治疗分析中所得结果相一致。表明，与单独NFNC治疗相比，NFNC与肺泡灌洗联用更有利于患者呼吸功能改善和疾病康复。可能原因在于，两者联合可发挥协同作用，在持续稳定向患者提供代谢所需氧气，促进CO2排出，改善患者氧合状态，缓解气道阻碍的同时，有效稀释清除气道分泌物、病原体及毒素，解除病原体繁殖代谢对气道的持续损伤和分泌物对气道的阻碍。

细菌感染是重症肺炎发生发展的重要病因，可导致气道水肿和炎症分泌物大量释放，且无法正常排除。HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6均是机体严重炎症介质；MDA、LPO是重要的氧化介质，SOD为抗氧化介质[18]。研究显示，肺炎患者气道存在炎症细胞增加和氧化应激，此外，外周血单核细胞中亦存在氧化应激，导致外周血中SOD水平显著下降；重症肺炎伴呼吸衰竭患者体内炎症反应更为强烈，血清HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平明显升高[19-21]。重症肺炎气道组织及外周血中炎症反应增强，氧化与抗氧化失衡，导致气道细胞组织受损，病情恶化。本研究中，两组治疗后血清HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平均明显下降，SOD水平显著升高，且观察组HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平明显低于对照组，SOD显著高于对照组。表明，与单独NFNC治疗相比，NFNC联合肺泡灌洗有助于减轻重症肺炎伴呼吸衰竭患者全身炎症和氧化应激反应，抑制炎症介质和氧化反应产物生成释放，增强机体抗氧化活性，促进炎症介质和氧化产物排除，这可能也是观察组效果优于对照组的主要原因之一。分析原因，首先，肺泡反复灌洗可对局部气道黏膜产生刺激，促进其咳嗽反射，便于炎性分泌物外排；其次，肺泡灌洗装置可将抗菌药物和解痉挛药物直接注射于病灶部位，提高炎症病灶位置药物浓度，提高其灭菌杀菌效果，从而缓解炎性水肿及其刺激所致氧化反应[22]，同时，HFNC对通入氧气进行加温加湿处理，使其接近生理状态，降低外源性气体输入对局部组织刺激所致氧化反应，两者联合发挥协同作用，增强炎症和氧化抑制作用，提高疾病治疗效果。

综上所述，NFNC联合肺泡灌洗是治疗重症肺炎伴呼吸衰竭行之有效的方案，可有效改善患者血气分析，缓解机体炎症和氧化应激反应，促进病情恢复，提高临床治疗效果。