原发性肾淋巴瘤的特征性影像表现及病理分析

竺梦霞 孙庆洋 闫旭 史炯 朱斌 麦筱莉

原发性肾淋巴瘤（primary renal lymphoma，PRL）是指原发于肾脏的结外淋巴瘤，临床罕见，占结外淋巴瘤的0.7%，全身淋巴瘤的0.1%［1-3］。临床表现主要为腰部不适、发热、急性肾损伤及体重减轻等［4］，以腰部不适最常见。PRL 恶性程度高、预后差，化疗为其首选及主要治疗方式。因临床相对罕见，常被误诊为肾细胞癌而导致不必要的手术，术前影像诊断对本病的诊治有重要意义。现回顾性收集本院经病理证实的临床及影像学资料完整的16 例PRL，结合文献阅读对PRL 的影像特征进行总结分析，并与病理结果进行对照，旨在提高对本病的认识。

资料与方法

1.一般资料

收集我院2007 年1 月～2020 年6 月经病理证实的16 例PRL 的临床、影像学及实验室检查资料，其中男10 例，女6 例，年龄49～80 岁，中位年龄67 岁。16 例患者中，7 例以无诱因下腰背部不适为首发症状，4 例表现为急性肾损伤征象，3 例为体检发现，2 例有发热，6 例同时伴发其他症状；实验室检查提示乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高（＞245 U/L）为9 例。8 例手术证实、8 例穿刺活检证实为PRL。6 例患者明确定性后，进行后续联合化疗，6 例手术切除后常规随诊，2 例手术切除后继续行化疗，2 例未治疗（表1）。所有患者均进行CT 检查（15 例泌尿系增强扫描），1 例仅行CT 平扫，3 例同时行中腹部MRI 平扫+增强检查。所有影像资料均清晰可用。总结PRL 的诊断标准如下［5,6］：（1）肿瘤主要位于肾脏，病理证实为淋巴瘤；（2）非梗阻性单侧或双侧肾肿大；（3）诊断时无其他内脏器官及远处淋巴结受累；（4）经骨髓活检证实诊断时无白血病性血象、骨髓抑制的表现。本组患者同时行骨髓穿刺、全身CT 或PET/CT 检查，符合以上诊断标准。研究已通过本院伦理委员会审查（NO.2022－009－01）。

2.仪器与方法

CT 扫描：采用多层螺旋CT 机（UCT 780，LightSpeed VCT 或Discovery CT450 HD），扫描参数：管电压100～120 kV，管电流250～330 mAs，层厚为5 mm，矩阵512×512。15 例增强扫描经肘静脉由高压注射器（Medrad Stellant CT 注射系统；One Medrad Drive Indianola，PA，US）注射非离子对比剂1.5 ml/kg（Omnipaque，350 mg I/ml），注射流率3.5 ml/s。扫描时间：皮质期从注射对比剂25～30 s开始扫描，髓质期注射从注射对比剂60～70 s 开始扫描，2～3 min 进行排泄期扫描。

MR 扫描：3 例患者使用Philips Achieva 3.0 T MR 扫描仪行肾脏MRI 平扫和增强扫描，平扫序列包括横轴位T1WI/FFE 序列（TR 87.07 ms，TE 1.15 ms）、T2WI/STIR 序列（TR 1111.66 ms，TE 90.00 ms）、DWI序列（TR 1192.19 ms，TE 52.25 ms，b=800 s/mm2），冠状位T2WI/TSE 序列（TR 3500 ms，TE 80 ms），层厚5～7 mm，层间距3 mm。增强扫描经肘静脉注射对比剂Gd－DTPA 12～13 ml，流率2.0 ml/s，于注射开始后25 s、70 s 和3 min 分别采集图像（TR 3.00 ms，TE 1.39 ms）。

3.影像图像分析

由两名影像科高年资主治医生在不知病理结果的情况下对图像资料进行分析，记录肿瘤的位置、大小、形状、密度/信号、强化模式、有无肿大淋巴结及周围组织压迫等，密度/信号的测量避开囊变、坏死、出血或钙化区，多次测量取平均值，并达成一致意见。

4.手术及病理检查

所有患者均行手术切除或穿刺获得病理结果，标本进行HE 染色及免疫组织化学染色。

结果

1.影像特征

分型：（1）腹膜后浸润型（5 例），肿瘤侵犯正常肾实质并在腹膜后间隙浸润性生长，边缘缺乏明确的界限，病灶周围或腹膜后肿大淋巴结相对多见；（2）单发结节型（3 例）（图1）和多发结节型（3 例）（图2），表现为肾内单发或多发扩张性生长结节或肿块，边缘清晰，肿瘤体积较大时向肾轮廓外隆起，肿大的肿瘤边缘取代正常肾实质；（3）肾盂型（3 例）病灶位于肾门（图3），1 例侵犯肾盂肾盏，引起肾积水；（4）肾周型（1 例）表现为病灶包裹在肾脏周围（图4），正常肾组织结构完整，形成铅笔帽征；（5）弥漫浸润型（1 例）表现为左肾体积均匀弥漫性肿大，肿物与肾实质分界不清（表1）。

CT 表现：16 例肿瘤均为单侧，长径范围5～18 cm；平扫示肿瘤CT 值30～50 HU。所有病灶均未见钙化、出血，无包膜、坏死或囊变少见（5/16）。肿块周围及腹膜后肿大淋巴结较常见（9/16）（图4b），部分融合成团块状。增强扫描皮质期10 例肿瘤均匀轻度强化，强化程度低于肾皮质，比平扫CT 值增加10～30 HU，髓质期及排泄期呈持续轻中度强化，髓质期比平扫增加20～40 HU，排泄期强化程度稍减退；同侧肾动脉穿行或包绕病灶常见（11/16）（图1c、2c、3b）；下腔静脉和肾静脉均无癌栓形成征象（表1）。

图1 单发结节型PRL，病例10，男，67 岁，体检发现左肾肿块。a)CT 平扫轴位示左肾上极见巨大软组织肿块影（*），边界清晰，密度均匀；b)增强CT 皮质期轴位，病灶（*）与胰腺、脾脏分界清晰；c)增强CT 皮质期冠状位，增强扫描强化不明显（*），左肾动脉受压移位，未见明显受侵图2 多发结节型PRL，病例5，男，72 岁，反复发热伴尿频尿急3 个月余。a)CT 平扫轴位示右肾见多发结节状软组织密度影突出包膜外（箭），与肝脏分界清晰；b)增强CT 皮质期冠状位示右肾灌注减低，多发结节轻中度强化（箭），局部与肾实质及肾盏分界不清，可见肾动脉分支被包绕图3 肾盂型PRL，病例12，男，72 岁，背部阵发性隐痛2 个月余，双下肢对称性凹陷性水肿1 个月余。a)CT 平扫轴位示左肾门区类椭圆形软组织肿块影（*），边界清晰，密度稍高于肾实质；b)增强CT 皮质期轴位示病灶轻度均匀强化，内见左肾动脉穿行（箭）；c)MR T2WI 压脂示病灶呈均匀等信号（箭）；d)DWI 呈明显高信号（箭）；e)增强轴位示病灶轻度均匀强化伴左肾动脉穿行（箭）；f)免疫组化（×40），病理Ki-67 增殖指数呈阳性；g)PET/CT 融合图轴位示左肾门FDG 摄取轻度增高肿块影（箭）

图4 肾周型PRL，病例9，男，61 岁，腰部不适2 个月余，体重减轻10 kg。a)CT 平扫轴位示左肾体积增大，肾周可见弧形稍高密度软组织影，病灶与肾实质分界不清，病灶平扫CT 值约45 HU，肾实质平扫CT 值约39 HU；b)增强CT 皮质期轴位，肾实质正常结构保留，被包裹呈“铅笔帽征”（箭），同侧腹膜后见肿大淋巴结；c)免疫组化（×40）病理Bcl-2 呈阳性

表1 16 例患者的临床及影像资料

MRI 表现：3 例患者行MR 平扫+增强扫描，分别为单发结节型、肾盂型及多发结节型，T1WI、T2WI 与肾实质相比，表现为等或稍低信号（图3c），3 例DWI 均呈明显高信号（图3d），扩散受限，增强扫描呈轻到中度强化，1 例可见肾动脉包绕，2例见肾动脉穿行（图3e），2 例伴坏死或囊变信号不均，可见无强化区。

2.病理结果

术后大体标本肉眼观呈灰白、灰黄或灰红色，实性，鱼肉样，质嫩。除1 例患者的病理类型不能确定外，15 例均为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），其中弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）10 例，结外边缘区淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）3 例，滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）1 例，高级别B细胞淋巴瘤（high-grade B-cell lymphoma，HGBL）1例。镜下示淋巴样细胞弥漫紧密排列，细胞大小大致均一、核浆比高，核异型性显著，肿瘤间质成分少。15 例患者B 细胞主要标志物CD20 阳性93.3%（14/15）、CD79α 阳性66.7%（10/15）；T 细胞主要标志物CD3 阳性13.3%（2/15）、CD5 阳性6.7%（1/15）；CD10（20%，3/15）、Bcl-6（46.7%，7/15）、Bcl-2（66.7%，10/15）和MUM1（66.7%，10/15）部分阳性。12 例行Ham 分型检查，生发中心B 细胞型8.3%（1/12）、非生发中心B 细胞型92.7%（11/12）。Ki-67 增殖指数14 例升高，阳性率大于等于50%者9 例，其中8 例为DLBCL（表1）。

讨论

1.临床与病理特征

肾淋巴瘤多为继发性，可由血行扩散或腹膜后病灶直接侵犯所致［1-4］。PRL 起源的几种理论如下：可能源于肾包膜或包膜下组织的淋巴管，其内的淋巴细胞逐渐侵犯、浸润肾实质，然后在原位进行致癌转化为淋巴瘤［2-4］；亦可能是肾脏内各种慢性炎症产生的淋巴细胞作用的结果［2,7］。

患病男女比例为1.70:1［3］或1.67:1［8］，本组病例中男女比例为1.67:1，与文献报道一致。PRL 多见于中老年患者，Taneja 等［8］在淋巴瘤的流行病学调查中发现，年龄超过60 岁是影响该疾病总生存期的最强独立危险因素，同时高龄也是侵袭性NHL 患者预后较差的危险因素。另一方面，研究［4,9,10］表明血清学指标如LDH 以及免疫组化指标Ki-67 异常增高的患者预后差、复发率更高。本组病例中13 例患者60 岁以上，LDH 及Ki-67 升高占比分别为56.25%和60%。

PRL 的诊断最终基于肾组织病理学证据。肾淋巴瘤患者的尸检报告显示NHL 占30%～60%［4］，DLBCL 是最常见的组织学亚型，其次是MZL 和FL［4,8］，这与本研究相似，62.5%为DLBCL，MZL 和FL 分别占比18.75%、6.25%。其他类型的B 细胞淋巴瘤（包括小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、Burkitt 淋巴瘤等）均少于5%［8］。DLBCL 多为非生发中心B 细胞型且常伴高增殖活性［9］，10 例DLBL中有9 例为非生发中心B 细胞型伴Ki-67 增殖指数大于等于50%。4 例患者为低级别淋巴瘤，其Ki-67 增殖指数均小于等于20%。

化疗为淋巴瘤主要治疗方式，特别是利妥昔单抗的问世，明显提高了CD20 阳性患者的生存率和预后［10,11］。也有文献［12］分析显示化疗和手术联合治疗比单一化疗治疗的生存时间更长，特别是对于单侧、低级别的RPL。本研究中，早期多数患者因误诊为肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）或临床对PRL 的治疗认识不够而进行手术切除治疗。

2.影像分析

CT 为诊断肾脏病变的重要影像学手段，PRL在PET/CT 表现为肾实质内或肾区肿块异常氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）摄取增高，无其他脏器或远处淋巴结受累。与其他脏器的淋巴瘤一样，肾淋巴瘤具有嗜FDG 性。现临床上对已诊断为淋巴瘤的患者，多建议行PET/CT 检查，其目前是除惰性淋巴瘤外，对淋巴瘤分期与再分期、疗效评估和预后预测最好的检查方法。

既往研究显示20%的PRL 患者出现双肾肿块，双侧PRL 多见于儿童患者［3,10］，本研究中没有儿童患者，均为单侧，左侧较右侧常见。以往的文献显示［2］，PRL 最常见的类型为多发结节型，其次为腹膜后浸润型，另外还有单发结节型、肾周病变型、肾盂型及双肾弥漫性增大型，本研究病例相对较少，以腹膜后浸润及肾脏肿块（单发或多发）最为常见。因PRL 常侵犯腹膜后间隙，位置较深、空间较大，早期可无任何症状，当出现体征时，病变体积已较大。本组有37.5%的病灶最大径超过10 cm；Morel 等［13］报道肿瘤体积大于10 cm，累及肾门、弥漫性肾浸润可能与预后差有关。

4 例低级别淋巴瘤（Ki-67≤20%）患者的影像学表现均呈边界清晰、密度均匀的肿块，无坏死囊变，周围无渗出；但2 例伴有肿大淋巴结。9 例Ki-67 明显升高的患者中，有7 例压迫周围组织，以同侧输尿管、腰大肌多见，5 例伴有肿大淋巴结。5 例PRL 中出现无强化区，肿瘤最大径在7～18 cm之间，结合病理检查结果，其中4 例Ki-67 增殖指数大于等于60%。根据麦筱莉等［9］、Khan 等［14］报道Ki-67 的表达程度与淋巴瘤的侵袭性呈正相关，由此推测，Ki-67 高表达及影像表现为边界不清或伴有坏死囊变的PRL 恶性程度高、侵袭性强，同时易累及周围淋巴结，但与其病理类型无直接相关性。

PRL 为富含肿瘤细胞的实性肿瘤，因此CT 平扫与肾皮质呈等密度或稍高密度，部分与肾实质分界不清。淋巴瘤内肿瘤血管少见，呈轻中度强化。肿瘤组织柔软，常包绕周围的血管生长，但不侵犯：无狭窄或闭塞，有学者［15］将这种表现称为“血管漂浮征”，认为是淋巴瘤的特征性表现，可能原因淋巴瘤是淋巴结的病变，以单一细胞增殖为主，同时结外淋巴瘤起源于脏器的间质，并沿间质浸润生长，肿瘤内原有的血管结构在早期得以残留。本组11 例（68.8%）可见此征象，且均包含肾动脉包绕或穿行，仅2 例病灶较大可见脾动脉包绕，相比于腹膜后或肾上腺区的淋巴瘤，腹膜后其他动脉血管如脾动脉、肠系膜上动脉穿行或包绕相对少见。病理组织学检查显示淋巴瘤内肿瘤细胞排列致密，核浆比高，导致自由水分子布朗运动明显受限，因此病变在DWI 上呈明显高信号，此征象有助于PRL 与肾常见恶性肿瘤的鉴别及疗效监测。本研究3 例患者行MR 检查，DWI 均为高信号。

3.PRL 鉴别诊断

PRL 侵袭性极强，中位生存期少于一年［1］，早期诊断和鉴别有助于精准治疗以改善预后。PRL为典型的乏血供肿物［3］，且不侵犯血管，增强扫描有助于其与肾脏富血供肿瘤相鉴别；肿瘤无包膜，能与有包膜的肾癌相鉴别。

PRL 主要与肾脏的乏血供肿瘤进行鉴别。（1）中老年患者肾脏出现单发、较小、边界清晰且密度均匀的PRL，常与乳头状肾细胞癌和肾嫌色细胞癌难以鉴别，CT 平扫均为等密度，增强呈轻度均匀强化，术前不进行病理检查或许造成不必要的手术治疗。但在MRI 的T1WI 和T2WI 序列，PRL 的信号低或等于正常肾实质，这被认为是由于淋巴结炎［16］，这与肾癌具有一定鉴别性，肾癌在T2WI序列常为稍高、高信号；DWI 上PRL 常表现为较肾癌更为明显的扩散受限。对于难以鉴别的肾脏肿瘤建议MRI 检查，以获取更多的影像信息，若影像特征有提示淋巴瘤的表现，可根据临床进行穿刺活检确诊。肾嫌色细胞癌与PRL 相似通常无坏死囊变，但中央瘢痕和钙化相对常见，出现此征象时利于两者的鉴别，强化程度稍高于PRL。肾癌的独特之处在于其具有血管侵犯的倾向，肾静脉和下腔静脉最常侵犯形成癌栓［17］。本研究中，均无PRL 侵犯静脉系统的表现。（2）发生在肾窦处的PRL需与肾盂移行上皮癌鉴别，其主要症状为肉眼或镜下血尿，与PRL 表现不一致。肾盂癌病变以肾盂为中心，向肾门及肾实质侵犯，可伴有的间接征象包括：肾皮质萎缩、肾功能下降和肾积水，CT 尿路造影有助于两者鉴别，肾盂癌可表现为充盈缺损。发生在肾盂处的PRL 不位于肾盂内，故而无充盈缺损的表现，多数表现为对肾盂的包绕和推压，同时多见同侧肾动脉的包绕。（3）肾周病变型及肾脏弥漫增大型应与肾盂肾炎鉴别，肾盂肾炎好发于伴有集合系统结石、糖尿病、免疫功能低下等疾病的患者，急性肾盂肾炎也可表现为肾肿大、不均匀强化，晚期可出现典型的囊变，抗炎治疗后好转明显为其特征。而弥漫增大型PRL 以儿童、双侧多见，文献［3,10］及笔者的研究中也显示肾周病变型及肾脏弥漫增大型PRL 无囊变征象，当抗炎治疗无效合并发热、体重减轻和LDH 升高时，有理由怀疑为PRL，应选择肾脏穿刺活检。

4.局限性

本研究存在以下局限性：（1）该研究为回顾性研究，样本量相对较小；（2）多数患者未行MR 检查；（3）部分患者随访资料不完整。

综上所述，PRL 是一种侵袭性极强的肿瘤，临床症状隐匿且不典型，影像学检查可为病变诊断提供有益的鉴别诊断线索。