葡萄糖代谢障碍和临床分类对冠心病患者颈动脉内中膜厚度的影响

王永进 卫娇娜 杜亚坤 王琦

(汉中市人民医院心内科，陕西 汉中 723000)

心血管疾病(CHD)是一种死亡率和发病率最高的疾病之一，跟年龄、肥胖、高血压、糖尿病等息息相关。颈总动脉内膜中层厚度增加(IMT-CC)成为临床动脉粥样硬化的良好替代标记物[1]。2型糖尿病(T2DM)患者常伴有心血管疾病复发的风险，且发生冠状动脉和脑血管病变的风险会增加，预后也更差，但目前没有大量证据表明T2DM是否对IMT-CC具有差异性的影响，能否对前兆性脑血管病发挥预测作用[2-3]。本研究的目的是研究在心血管疾病的患者中，调查不同临床类别和不同时间点的葡萄糖代谢控制的关联性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集符合条件的336名患者，纳入标准：年龄60～75岁，有冠心病病史，包括不稳定冠状动脉疾病、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛以及高风险慢性冠状动脉疾病。但在过去6个月没有发生临床事件，并打算进行长期监测治疗，无其他严重疾病，预期寿命至少为5年。所有患者知情同意。排除标准：过去6个月接受过血运重建的患者；严重心、肝、肾等功能不全患者；其他慢性疾病；严重营养不良。

1.2方法 研究分组：按照美国糖尿病协会(ADA)[4]的标准，将患者按照以下描述的不同血糖代谢控制状态进行分类。根据血糖代谢的控制情况，将患者分为以下临床类别：第Ⅰ组，正常葡萄糖耐量NGT患者。第Ⅱ组，空腹葡萄糖受损IFG患者，葡萄糖耐量受损IGT患者，同时IFG和IGT的患者。第Ⅲ组，可控T2DM患者。第Ⅳ组，不可控T2DM患者。基线常规值测定：患者在禁食12 h后进行体重、身高、腰围、BMI、DBP、SBP和胰岛素、颈动脉指标等基线资料测量[5-7]。

1.3统计学方法 使用SPSS 18.0系统分析数据，连续数据采用方差分析进行比较，分类变量采用卡方检验进行比较。采用反向多元线性回归分析不同心血管危险因素的独立作用。采用多变量逻辑回归分析确定这些预测变量与IMT-CC增加之间的关系。当P<0.05时，差异被认为是显著的。

2 结 果

2.1基于糖代谢控制的群体特征 不同水平的这些脂质参数和IMT-CC之间没有关联。展示了冠心病患者根据临床糖代谢控制分类的基线特征。见表1。

表1 冠心病患者临床基线特征

2.2葡萄糖代谢对IMT-CC的影响 第Ⅳ组不可控T2DM患者(HbA1c≥6.5%)比可控T2DM患者(HbA1c<6.5%)(P<0.001)、糖尿病前期患者(P<0.001)和NGT患者(P<0.001)的IMT-CC更高。第Ⅲ组的IMT-CC也高于NGT组(P<0.005)。第Ⅲ组和第Ⅳ组比其他组发现更多的颈动脉斑块(均P<0.05)。第Ⅳ组的颈动脉斑块厚度更高(均P<0.05)。

2.3OGTT时间节点与IMTCC的独立关联 在以IMT-CC为因变量的多元线性回归分析中，OGTT时，只有2 h后的血糖浓度对IMT-CC有显著的预测作用(P<0.001)。SBP和DBP、HDL-C、年龄和性别也会影响IMT-CC。见表2。

表2 多元线性回归系数预测IMT-CC

2.4预测IMT-CC的OGTT时间点 OGTT 2h、年龄、性别、SBP、HDL-C、吸烟状态和利尿治疗是IMT-CC的重要预测因子见表3。

3 讨 论

针对经典的心血管疾病危险因素如血脂异常、吸烟[8]和高血压，我们的统计结果发现，T2DM患者的 TG和LDL-C水平和血压较高。然而，可控的T2MD组似乎不影响TG和LDL-C浓度或DBP和SBP。吸烟也不随葡萄糖代谢控制而改变。不过不能排除这些患者有可能正在进行降血脂和降血压治疗而对结果造成的影响。IMT-CC的增加与心血管疾病危险因素和非糖尿病患者中血管疾病的发生率相关[9-10]。糖耐量正常的T2DM患者的家族史可能是加速动脉粥样硬化发展的危险因素，也会增加冠心病的风险[11]。与非糖尿病患者相比，IGT患者IMT-CC住院患者增加，IFG患者也有增加但程度较小[12]。研究表明，在非糖尿病人群中，HbA1c与IMT-CC独立相关[13]。本研究中，相比于HbA1c<6.5的T2DM患者，HbA1c(6.5)的T2DM患者IMT-CC升高，颈动脉斑块厚度增加。

我们的数据表明，葡萄糖代谢控制对IMT-CC的影响仅在年轻亚群中观察到，只有不可控的T2DM患者的IMT-CC最高。在糖尿病的常规临床诊断中，通常要参考对空腹血糖和HbA1c的测定。这可能是由于餐后葡萄糖测定的OGTT需要更多的时间和更昂贵复杂的技术。但是流行病学的研究确定了餐后血糖而非空腹血糖的临床重要性[14]，因为它有助于发现总血糖的异常。餐后高血糖会产生氧化应激和高水平的晚期糖基化终产物，从而导致炎症和内皮功能障碍，进而导致动脉粥样硬化形成的增加。从这个意义上说，2 h高浓度葡萄糖会导致葡萄糖代谢系统表型灵活性的丧失，这也被认为是餐后血糖水平升高的一个标志。此外，越来越多的证据表明餐后血糖作为心血管疾病独立危险因素的重要作用。

综上，在OGTT 2h后测量葡萄糖浓度可以作为一个预测工具来区分冠状动脉大部患者中颈动脉硬化时颈动脉增加的亚群。这些发现为预防心血管疾病的复发提供了一个重要的步骤，提高这些有效技术在血管保健实践中的应用。