老年原发性脑出血患者脑微出血的高危因素分析及其对预后影响

丁锡武 贾向军

(陕西省靖边县人民医院神经外科，陕西 榆林 718500)

脑出血(ICH)是一种临床常见的急性脑血管疾病，由非外伤性脑实质内血管破裂引起，占全部脑卒中的20% ～30%，急性期病死率为30%～40%[1]。脑微出血(CMBs)是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素沉积，由脑内微小血管病变所致[2]。CMBs作为脑出血的预测因素，在脑出血中的发生率为50%～80%。目前关于CMBs危险因素对脑卒中预后影响研究多数集中在缺血性脑卒中，CMBs危险因素ICH预后影响研究鲜有报道[3]。因此，本文旨在探讨CMBs相关危险因素对ICH预后的影响，为预防CMBs发生，改善患者预后提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2019年1月期间在我院神经外科治疗的老年ICH患者220例，根据头颅磁共振T2加权梯度回波序列分为CMBs组(128例)和无CMBs组(92例)，CMBs组男72例，女56例，患者年龄65～83岁，平均年龄(72.16±3.53)岁；无CMBs组男54例，女38例，患者年龄65～84岁，平均年龄(72.66±3.49)岁；本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南(2014年版)》[4]中关于ICH的诊断标准，且所有患者行头颅MRI检查；临床资料完整；患者及家属知情同意。排除标准：颅内动脉瘤破裂出血、单纯脑室出血、颅内创伤性出血等其他脑部出血疾病；合并心、肝、肾等重要脏器损伤或严重感染者；合并严重的精神障碍及认知障碍者。

1.2方法 所有患者入院后均进行头颅MRI检查，采用超导型磁共振扫描仪(生产厂家：美国GE公司)，磁场强度为1.5 T，进行T1加权成像(T1W1)、T2加权成像(T2W1)、磁敏感加权成像(SWI)及梯度回波T2×W1序列扫描，回波时间20 ms，重复时间600 ms，矩阵256×160，扫描野24×24，扫描层厚6 mm，间隔1 mm。影像分析利用梯度回波T2×W1观察，并结合头颅CT排除血管间隙、软脑膜的含铁黄素沉积或无出血的皮层下钙化灶，由我院影像科2名专业影像学医师审核、诊断。并对所有患者进行3个月的临床规律随访。CMBs表现：为圆形、质地均匀、边界清晰、直径为2.5 mm之间周围无水肿的信号缺失区；CMBs病灶计数：轻度：≤5个CMBs，中度：6～15个CMBs，重度：>15个CMBs。采用改良Rankin评分评价预后，预后良好(mRS评分≤2分)、预后不良(mRS评分>2分)。

1.3观察指标 比较两组资料，包括性别、年龄、脑出血病史、缺血性脑卒中病史、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并糖尿病、入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、脑白质疏松程度、腔隙性脑梗死数目。

2 结 果

2.1CMBs的发生、分布情况 本文结果显示，纳入的220例ICH患者中，出现CMBs128例，发生率为58.18%，总共有853个脑微出血病灶，其中有441个(51.70%)分布在脑叶皮层及皮层下区域，213个(24.97%)分布在基底节和丘脑，117个(13.72%)分布在脑干，82个(9.61%)分布在小脑。

2.2影响老年ICH患者CMBs的相关因素 经单因素分析结果显示，两组性别、年龄、缺血性脑卒中病史、吸烟史、饮酒史、合并糖尿病、入院GCS评分和入院NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组脑出血病史、合并高血压、脑白质疏松程度和腔隙性脑梗死数目比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析影响老年ICH患者CMBs的相关因素

2.3影响老年ICH患者CMBs的危险因素 多因素Logistic回归分析显示，脑出血病史、合并高血压、脑白质疏松程度和腔隙性脑梗死数目为影响老年ICH患者CMBs的危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析影响老年ICH患者CMBs的危险因素

2.4ICH患者预后不良(mRS评分>2分)的多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析显示，中重度CMBs(>5个)是ICH患者预后不良的独立危险因素。见表3。

表3 ICH患者预后不良(mRS评分>2分)的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

CMBs由脑内微小血管病变所致，作为脑出血的预测因素，在无脑血管病和痴呆病史的健康老年人群患病率较低，在有脑出血病史患者的患病率进一步升高[5]。本文经单因素及多因素Logistic回归分析，提示脑出血病史与CMBs发生相关。长期的高血压会导致脑微小动脉的血管壁内膜受到破坏，血管管壁平滑肌被纤维组织或坏死组织替代，玻璃样变性物质沉积于血管内，引起脑内微小动脉纤维透明样变性，从而引起血管壁破坏，继而导致血液通过脆弱的血管壁漏出形成微出血[6]。本文结果显示，发生CMBs的ICH患者中，有88例(68.75%)合并高血压，提示高血压是ICH患者CMBs的独立危险因素。脑白质疏松与CMBs同属微小血管病变引起的疾病，脑白质病变反映的是脑血管储备能力的下降[7]。研究[8]表明，脑白质疏松是CMBs的独立危险因素，脑白质疏松程度与CMBs分级呈正相关，脑白质疏松程度越重，CMBs发生率越高。本文结果表明，中重度脑白质疏松出现CMBs的发生率为77.34%，提示脑白质疏松程度是ICH患者CMBs的独立危险因素，与戴晓蓉等[9]研究发现结果相似。本文结果显示，CMBs组患者腔隙性脑梗死数目多于无CMBs组，提示腔隙性脑梗死数目是影响ICH患者CMBs的危险因素。

CMBs是一种亚临床损害，与脑内小血管破裂有关。有研究发现，CMBs的数量是ICH患者执行功能障碍的独立预测指标，ICH伴有执行障碍的患者在额叶和基底核CMBs数量增多[10]。本文结果显示，CMBs>5个是导致ICH患者预后不良的独立危险因素，提示早期检出有CMBs发展倾向的ICH患者，应进行必要的预防和干预治疗，以起到延缓病情进展和改善预后的作用。

综上所述，脑出血病史、合并高血压、脑白质疏松程度和腔隙性脑梗死数目是影响老年ICH患者CMBs的危险因素，CMBs>5个是ICH患者预后不良的重要因素。为降低CMBs的形成，改善患者预后，应针对上述危险因素做有效预防措施。