腹腔镜联合经内镜逆行性胰胆管造影术治疗胆总管结石患者的效果及对肝功能的影响

陈宏 李涛 刘磊 楚兴

(汉中市中心医院肝胆胰脾外科，陕西 汉中 723000)

近年来，随着人们饮食结构的改变，胆结石等消化系统疾病的发病率日益增长，其中胆总管结石是指发生在胆总管内的结石[1]。目前临床对于胆总管结石患者多采用手术方式进行，其中腹腔镜胆囊切除术(LC)凭借其创伤小，术后恢复快等优势在临床得以广泛应用[2]。但经调查发现[3]，仍有部分患者术后会存在结石残留的现象，且术后并发症发生率较高。而随着内镜技术的日益成熟，经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)逐渐被应用于胆总管结石患者的治疗中，其LC的联合应用可以在保障结石清除效果的同时有效降低患者术后并发症的发生率[4]。但该治疗方式对技术要求较高，手术操作步骤较为复杂。本文旨在探讨LC联合ERCP治疗胆总管结石患者的安全性和有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月至2021年1月本院收治的胆总管结石患者104例，随机分为研究组和对照组，各52例。研究组男28例，女24例；年龄35～68岁，平均(44.05±3.72)岁；结石直径6～30 mm，平均(19.54±3.02)mm；对照组男29例，女23例；年龄31～70岁，平均(44.12±3.82)岁；结石直径6～29 mm，平均(19.52±3.06)mm。纳入标准：经B超、胰胆管成像等影像学检查证实为胆总管结石；符合手术治疗指征；均对本研究知情同意；临床资料完整。排除标准：合并其他位置结石；对造影剂过敏的患者；合并心脏、肝脏或肾脏等重要脏器病变；精神、血液或免疫系统疾病。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 研究组实施LC联合ERCP治疗：完善患者术前的相关准备，给予患者口服去泡剂、达克罗宁表面麻醉，待麻醉见效后于患者十二指肠处留置十二指肠镜，找到患者十二指肠乳头部，在导丝的引导下经乳头部进行ERCP造影，确定患者胆总管结石的具体位置，明确结石的数量和大小，根据结石的大小采取相应的处理措施。其中直径较小的结石采用取石篮网取出结石，直径较大的结石则采用碎石网篮取出结石，确定无结石后常规放置鼻胆管引流；1～3 d内实施LC治疗，极个别反应较重患者3～7 d后行LC，协助患者取仰卧位，给予气管插管后全身麻醉，于患者肚脐上缘做一1 cm长弧形切口，建立气腹，维持气腹压力在10～13 mmHg，然后采用电凝钩分离患者的肝十二指肠韧带，朝右上方向牵拉胆囊，暴露其三角结构，随后解剖三角前后浆膜，暴露胆囊管和胆囊动脉，完整切除患者的胆囊，术后常规放置腹腔引流管，给予常规护理措施和抗感染治疗。对照组实施LC联合胆总管切开取石术治疗，其中LC步骤与研究组一致；待胆囊切术后于胆总管前壁做一纵向切口，长度在1.2～1.5 cm；置入胆道镜探查肝内外胆管，利用网篮取石；待确定结石完全清除后利用生理盐水反复冲洗胆道，视情况给予患者1期缝合或放置T型引流管，在患者小网膜孔孔处常规引流，术后给予常规护理措施和抗感染治疗。

1.3观察指标 比较两组患者术后胃肠功能恢复情况，包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和肛门排便时间；分别于患者手术前和手术后采集其空腹静脉血液4 mL以3 500 r/min的速度离心10 min后，分离患者的上清液，采用全自动生化分析仪测定患者的肝功能指标，包括总胆红素(TBil)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)；统计两组术后直至出院前并发症发生情况，包括胆漏、腹腔感染、结石残留、术后胆管炎和急性胰腺炎等并发症。

2 结 果

2.1两组术后胃肠功能恢复情况比较 研究组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间分别为(15.01±2.47)h、(20.64±4.31)h、(39.04±5.66)h，均短于对照组的(19.53±2.55)h、(26.75±4.28)h、(46.35±5.72)h(t=9.181、7.254、6.551，P<0.05)。

2.2两组肝功能指标比较 研究组术后ALT、AST、TBiL水平均低于对照组(t=15.126、11.745、14.898，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后肝功能指标比较

2.3两组并发症比较 研究组出现胆漏1例、结石残留1例，总发生率3.85%；对照组出现胆漏2例、腹腔感染1例、结石残留4例、术后胆管炎1例、急性胰腺炎1例，总发生率17.31%。研究组并发症总发生率低于对照组(χ2=4.981，P<0.05)。

3 讨 论

近年来，随着腔镜技术的不断成熟，LC已在胆总管结石患者中得到广泛应用，它可以通过将特制导管插入人体的腹膜腔内，借助腹部的4个小洞，解剖胆囊三角区结构，然后切除胆囊，切口胆总管取出结石，从而达到显著的治疗效果，但患者术后仍难以避免的会存在一些并发症，影响手术治疗效果的同时更不利于患者的预后康复[5]。对此，有学者提出胆道镜联合腹腔镜进行微创手术治疗的方式[6]。

本文结果显示，研究组治疗后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)；研究组手术后TBil、AST和ALT水平低于对照组(P<0.05)；由此可见，LC联合ERCP治疗相较于单纯实施LC治疗而言，具有更高的安全性；研究组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和肛门排便时间均短于对照组(P<0.05)。分析其原因，ERCP是一种无需麻醉的胆总管结石诊疗方式，它可以在造影剂的协助下清楚的展现患者的胆管和结石形态，明确其具体位置、数量和大小，从而有效保障取石的完整性，减少结石的残留，减少对患者机体生理功能的影响，在提高手术效果的同时更有利于患者术后的恢复，保障患者手术治疗的安全性[7]。联合治疗可以有效改善患者的肝功能，其中TBil是临床用于诊断肝脏和胆道是否发生异常的重要指标；ALT是考察肝脏病变的重要指标，当其水平升高时表明患者的肝脏可能受到损伤。在经LC联合ERCP治疗后，两项指标均有明显下降充分表明患者的肝功能情况得到有效的改善，可能是ERCP治疗无需切开患者的胆总管，可以最大限度的保证其完整性有关。与此同时，联合治疗可以减少医源性损伤，保护患者的Oddi括约肌功能，减轻对机体生理功能造成的损伤，从而更利于患者术后的恢复，临床治疗效果显著。

综上所述，LC联合ERCP治疗胆总管结石患者疗效确切，促进胃肠功能恢复的同时改善其肝功能，减少并发症的发生，具有较高的安全性和有效性。