晏花龙 刘晋津
(1.陕西省安康市人民医院急诊科,陕西 安康 725000,2.榆林市第一医院内分泌科 719000)
原发性甲状旁腺功能亢进症是一种内分泌疾病,在临床并不常见,西方国家人群有0.7%~1.0%的患病率,高发人群为绝经后及老年女性[1]。甲状旁腺激素(PTH)的功能主要为对体内血清钙、磷平衡进行维持,如果体内具有异常升高的PTH,打破了钙离子调节平衡,那么就会提升血清钙离子水平,促进高钙危象甚至高钙血症的发生,需要临床紧急处理[2]。袢利尿剂、双磷酸盐类、补液扩容等是临床通常采用的方法。药物应用、内分泌疾病、甲状旁腺疾病等是高钙危象昏迷的主要病因,其中原发性甲状旁腺功能亢进症较为常见,手术切除病变甲状旁腺是临床急救甲状旁腺功能亢进导致高钙危象昏迷患者的最有效方法[3]。本文旨在探讨甲状旁腺功能亢进导致高钙危象昏迷的急救措施,现报告如下。
1.1一般资料 选取2017年2月至2021年2月本院收治的甲状旁腺功能亢进导致高钙危象昏迷患者86例,依据血钙浓度分为甲状旁腺功能亢进导致非重度高钙危象昏迷组(非重度组,<3.49 mmol/L,n=66)和甲状旁腺功能亢进导致重度高钙危象昏迷组(重度组,≥3.49 mmol/L,n=20)。重度组男5例,女15例;年龄23~63岁,平均(43.51±7.21)岁。症状出现情况:出现17例,未出现3例;症状数量:单发5例,多发12例;症状类型:肾结石9例,骨病变8例,胃肠道7例,乏力4例,精神症状1例,其他2例;甲状旁腺定位诊断方法:US 19例,US+MIBI 1例;病变类型:腺瘤18例,癌0例,增生0例,腺瘤+增生2例;病变数量:单发19例,多发1例。非重度组男18例,女48例;年龄24~64岁,平均(44.12±7.63)岁;症状出现情况:出现54例,未出现12例;症状数量:单发17例,多发37例;症状类型:肾结石28例,骨病变25例,胃肠道22例,乏力12例,精神症状3例,其他6例;甲状旁腺定位诊断方法:US 60例,US+MIBI 6例;病变类型:腺瘤54例,癌3例,增生3例,腺瘤+增生6例;病变数量:单发59例,多发7例。纳入标准:均符合甲状旁腺功能亢进的诊断标准[4];均经病理检查确诊;均接受甲状旁腺切除手术治疗;血清总钙水平均比正常值上限高。排除标准:肾功能衰竭引发的继发性甲状旁腺功能亢进;合并恶性肿瘤;有骨转移;缺乏维生素D。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 首先给予两组患者紧急降血钙治疗,然后对患者应用袢利尿剂,并为患者扩容,对患者应用平衡盐溶液,必要的情况下对患者应用双磷酸盐类药物。同时,给予两组患者甲状旁腺切除手术治疗。
1.3观察指标 比较两组患者甲状旁腺病变组织直径;病理及生化指标,包括血清甲状旁腺激素(PTH)、总钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(AKP);手术情况;术后暂时性低钙发生情况;复发情况。
2.1甲状旁腺病变组织直径 重度组急救前(3.62±1.20)cm,急救后(2.82±0.47)cm;非重度组急救前(3.66±1.25)cm,急救后(2.17±0.26)cm。两组患者急救后的甲状旁腺病变组织直径均短于急救前(t=5.281、5.110,P<0.05);急救前,两组患者的甲状旁腺病变组织直径之间的差异不显著(t=0.127,P>0.05),急救后,重度组患者的甲状旁腺病变组织直径长于非重度组(t=5.110,P<0.05)。
2.2病理及生化指标 两组患者急救后的PTH、Ca、P、AKP水平均低于急救前(P<0.05);急救前,重度组患者的PTH、Ca、AKP水平均高于非重度组(P<0.05),P水平低于非重度组(P<0.05),急救后,重度组患者的PTH水平低于非重度组(P<0.05),Ca、P、AKP水平均高于非重度组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者急救前后病理及生化指标比较
2.3手术情况 重度组和非重度组患者的手术成功率100.00%(/20)、96.97%(64/66)之间的差异不显著(χ2=0.004,P>0.05)。
2.4术后暂时性低钙发生情况及复发情况 重度组患者的术后暂时性低钙发生率0.00%低于非重度组22.73%(15/66)(χ2=4.041,P<0.05),但两组患者的复发率0.00%、3.03%(2/66)之间的差异不显著(χ2=0.004,P>0.05)。
研究[5]表明,手术切除病变甲状旁腺组织是临床治疗原发性甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症患者的最有效方法,术前应该给予患者降血钙急症处理,特别是对重度高钙血症患者,从而促进患者临床症状的减少。有学者[6]认为,在高钙危象的影响因素中,PTH异常升高是一项独立危险因素,高钙危象的危险度在PTH每升高1 pg/mL增加0.003。同时,和非重度高钙血症患者相比,重度高钙血症患者具有较大的病变甲状旁腺直径,在重度血钙增高的影响因素中,甲状旁腺病变组织直径是一项危险因素。本文结果显示,两组患者急救后的甲状旁腺病变组织直径均短于急救前(P<0.05);急救前,两组患者的甲状旁腺病变组织直径之间的差异不显著(P>0.05),急救后,重度组患者的甲状旁腺病变组织直径长于非重度组(P<0.05)。两组患者急救后的PTH、Ca、P、AKP水平均低于急救前(P<0.05);急救前,重度组患者的PTH、Ca、AKP水平均高于非重度组(P<0.05),P水平低于非重度组(P<0.05),急救后,重度组患者的PTH水平低于非重度组(P<0.05),Ca、P、AKP水平均高于非重度组(P<0.05),和上述研究结果一致。
2016年,美国内分泌外科医师协会在指南中更新了原发性甲状旁腺功能亢进症手术成功治愈定义,即甲状旁腺切除手术后患者具有正常的血钙浓度且持续半年及以上。也有学者[7]认为,手术成功治愈定义为术中PTH水平降低至少50%达到正常水平。在手术失败的影响因素中,多发病变甲状旁腺是一项重要因素。有研究[8]表明,由于没有将多发甲状旁腺病变彻底切除造成手术失败的患者占总数的0.5%。本文结果显示,重度组和非重度组患者的手术成功率差异不显著(P>0.05)。重度组患者的术后暂时性低钙发生率低于非重度组(P<0.05),但两组患者的复发率差异不显著(P>0.05),说明在原发性甲状旁腺功能亢进导致高钙危象昏迷患者的治疗中,甲状旁腺切除手术最为有效。
综上所述,甲状旁腺功能亢进导致高钙危象昏迷的主要急救措施为降血钙并将病变甲状旁腺组织手术切除,特别是对重度高钙危象昏迷患者。