平消明目方联合生活方式干预治疗糖尿病视网膜病变疗效观察

巩慧，刘紫凝，冯惠君，孙燕婷，崔明明

1.广东省第二中医院白云院区内分泌科，广东 广州 510405；2.广州市天河区沙东街道社区卫生服务中心，广东 广州 510500

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常见微血管并发症之一，是慢性病管理的重要组成部分。流行病学研究指出[1]，目前全球糖尿病患者超过4 亿，预计至2040 年将超过6 亿人口患病。而在我国，由于膳食结构的改变、人口老年化和环境等因素的影响，DR的发病率亦日趋严重，目前已然成为主要的致盲性疾病之一，迨需加强管理和及早防治。医养结合是目前基层慢性病管理的新型思路与方法[2]。生活方式干预是治疗2型糖尿病及其并发症的基本手段，而平消明目方是临床验方之一，具有滋补肝肾，明目去翳的效果。本文通过研究平消明目方联合生活方式干预治疗糖尿病视网膜病变的疗效，为基层中医药防治2型糖尿病微血管并发症提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019 年 8 月至 2021 年 3 月就诊于广东省第二中医院白云院区内分泌科(n=34)及天河区沙东街道社区卫生服务中心(n=30)的DR 患者共64 例，采用随机数表法分为对照组与观察组，每组32 例。对照组中男性18例，女性14例；年龄55～80岁，平均(70.16±6.71)岁；病程1～5 年，平均(3.09±1.44)年。观察组中男性 16 例，女性 16 例；年龄 55～80 岁，平均(67.94±6.26)岁；病程1～5年，平均(3.16±1.57)年。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经过广东省第二中医院及天河区沙东街道社区卫生服务中心伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医诊断参考《中国2 型糖尿病防治指南》[1]关于DR的内容：2 型糖尿病病史；早期可无症状，或视力稍减退，偶有眼前黑影飞舞；眼底检查可见微动脉瘤等表现。中医诊断参考《糖尿病视网膜病变中医防治指南》[3]关于早期DR、“气阴两虚证”的内容：视力稍减退或正常，目睛干涩，或眼前少许黑花飘舞，可伴神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，大便时干时溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。

1.3 纳排标准 (1)纳入标准：符合西医及中医病证诊断；DR临床分级1～2级；性别不限；年龄55～80岁；患者知情同意并签署同意书。(2)排除标准：1 型糖尿病，或增殖期视网膜病变；DR 临床分级＞2 级；其他严重基础疾病或肿瘤患者；存在眼科其他疾病患者；无法配合或耐受治疗；对药物过敏者。

1.4 治疗方法 两组患者均给予盐酸二甲双胍及生活方式干预治疗。其中，盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司生产，规格：0.5 g/片，国药准字H20023370)，每次0.5 g，3次/d，随三餐口服。生活方式干预：(1)控制饮食，调整膳食结构，以低糖低脂为主。(2)戒烟戒酒，减少熬夜、暴饮暴食等不良习惯；(3)适量有氧运动，如八段锦、太极拳等。针对眼部增加眼保健操锻炼，每晨1次，每次10 min。对照组患者在此基础上给予羟苯磺酸钙胶囊(依比威药品有限公司，规格：0.5 g/粒，国药准字H20070370)，1粒/次，早中晚各1次。观察组患者则在此基础上给予平消明目方(中药配方颗粒，广东一方制药有限公司生产，每付中药含有相当于中药生药黄芪30 g、熟地20 g、赤芍10 g、丹参10 g、泽泻5 g、茯苓10 g、山药10 g、牛膝10 g、杜仲10 g、补骨脂10 g、枸杞子10 g、菊花10 g)治疗，每次1付，早晚各1次，以100 mL温水冲服。两组患者均连续治疗8周。

1.5 观察指标 (1)中医证候评分(Traditional Chinese medicine symptom complex score，TCM-SCS)：包括主症与次症评分，主症为视力减退、目眼干涩、眼底改变，次症为神疲乏力、气短懒言、自汗，根据症状之轻重，即无症状、轻度、中度、重度，主症分别赋予0分、2 分、4 分、6 分，次症分别赋予 0 分、1 分、2 分、3 分，TCM-SCS=主症+次症评分。分数越高，表示症状越明显[4-5]。(2)实验室指标：治疗前后清晨予肘静脉采血，检测血糖(Fasting blood-glucose，FBS)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HBALC)、总胆固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)血清含量。

1.6 疗效评价 参考《中药新药治临床研究指导原则》[4]拟定疗效评价标准。显效：临床症状显著改善，中医证候评分减少70%以上。有效：临床症状有所改善，中医证候评分减少30%-70%。无效：临床症状无改变，甚或加重，中医证候评分减少不足30%。总有效率=(显效+有效数)/总例数×100%。

1.7 统计学方法 应用SPSS25.0软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差()表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为93.75%，明显高于对照组的68.75%，差异有统计学意义(χ2=6.56，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的TCM-SCS 评分比较 两组患者治疗前的TCM-SCS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的TCM-SCS 评分较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的TCM-SCS评分比较(，分)

表2 两组患者治疗前后的TCM-SCS评分比较(，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

例数组别治疗后治疗前32 32观察组对照组t值P值10.34±4.22a 13.64±5.52a 2.690 0.001 26.91±1.25 27.03±1.31 0.370 0.710

2.3 两组患者治疗前后的血清FBS、HBALC、TC、TG 水平比较 两组患者治疗前的血清FBS、HBALC、TC、TG 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的血清FBS、TC、TG水平明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。但两组患者治疗后的HBALC 比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的血清FBS、HBALC、TC、TG水平比较()

表3 两组患者治疗前后的血清FBS、HBALC、TC、TG水平比较()

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05。

组别TG(mol/L)时间点例数FBS(mmol/L)HBALC(%)TC(mol/L)观察组2.46±0.22 2.09±0.33a 5.280 0.001 2.47±0.23 2.44±0.45 0.34 0.740对照组治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值32 32 8.29±0.49 5.70±1.24a 10.990 0.001 8.32±0.48 7.22±1.27 4.58 0.001 6.89±0.28 6.46±0.37 5.240 0.001 6.84±0.26 6.71±0.80 0.87 0.390 6.66±0.38 5.55±0.48a 10.260 0.001 6.68±0.39 6.14±0.50 4.82 0.001

3 讨论

微血管病变是糖尿病患者临床常见并发症之一，而DR 的患病率约为23%，是成人失明的重要原因之一，严重影响糖尿病患者的生存质量[5]。DR的发病机制较为复杂，多与氧化应激、炎症、糖酵解、胰岛素信号途径失活、甘油三酯途径等相关，但确切发病机制尚待进一步阐明，目前防治DR以生活方式干预、药物保守治疗和手术治疗等为主要方法[6]。生活方式干预是糖尿病慢性病的重要基础，而手术治疗则适用于晚期病变和其他治疗效果不理想者。羟苯磺酸钙则是治疗DR 的代表性药物之一，其通过降低微血管壁通透性，促进局部循环，减少血液粘稠度，以起到保护微血管的作用[7]。

中医药防治DR 有较多临床经验，以“未病先防，既病防变”立论，通过早期干预，以期避免手术治疗及不良预后。DR 归属于中医“消渴目病”、“视瞻昏渺”等范畴。诚如《素问·奇病论》论言，肥甘者令人内热中满，其气上溢，转为消渴。《证治要诀》则认为，三消日久，精血既亏，故而目无所见。消渴目病，责之于三消日久，内热伤阴，阴损气耗，气阴亏虚，导致络脉瘀阻，发为“视瞻昏渺”、“云雾移睛”，为其早期表现。目络失养，肝肾亏虚，继发血证，导致络脉出血，发为血灌瞳神，为其中期表现。最后，阴阳俱虚，视物困难，终成暴盲之症[8]。平肝明目方为临床验方之一，方中黄芪、熟地益气养阴，为君药，臣以赤芍养阴活血，兼清消渴之内热，与熟地同用可补肝肾之将绝(《本草新编》)。山药补气生津，补肾涩精，以助黄芪益气，兼顾聪明耳目(《本经》)。佐以丹参行气活血，茯苓健脾渗湿，二者使气血条畅，转运得力。又杜仲、补骨脂、牛膝滋补肝肾，以防目失所养。而枸杞子、菊花既能明目，又可使药入肝经而上达目窍，为使药。全方共奏益气养阴，活血通络之用，气阴通补，气血并调，兼顾肝肾，以使肝目清明。再者，眼保健操是目前常用眼部保健疗法之一，具有简便易学之特点[9]，加之其以揉按为主要手法，多从补论，故具补养目窍，通络聪明之用[10]。眼保健操主穴中，鱼腰为经外奇穴，用治“眼生垂廉翳膜”(《针灸大成》)，揉按可通络安神。睛明为五脉交会穴，膀胱经血交汇于此，按压可使气血通畅，配合攒竹可使目窍湿冷水气吸热上行，使目视恢复清明。四白为足阳明胃经穴，承地部经水散发脾热以向天部提供水湿，揉按可补脾土之热以促气化，从而滋润目睛，以消瞤动。本研究在结合眼保健操改良生活方式干预基础上，运用平肝明目汤治疗DR 早期中医证候，结果表明其能够明显减少患者TCM-SCS，可有效改善患者症状，疗效优于西药对照组。

血糖管理是糖尿病眼病的重点目标之一[11]。本研究结果表明，平消明目方联合生活方式干预能够有效降低患者FBS，提示对患者血糖控制有一定功效作用。同时，血脂异常是糖尿病眼病的重要危险因素之一。研究表明，TG 异常与糖尿病眼病炎性渗出严重程度相关。视网膜毛细血管病变，脂质发生渗漏，并在视网膜内沉积，继而造成组织纤维化，终至视力永久性障碍[12]。而药理研究表明，方中黄芪、山药药对可降低2型糖尿病大鼠血糖，其作用可能与增强大鼠抗氧化能力及抑制一氧化氮/一氧化氮合酶水平有关[13]。此外，还有研究证实丹参有效成分丹参素则可降低高脂血症大鼠的血脂水平，其作用可能与上调卵磷脂胆固醇脂酰基转移酶和胆固醇7α-羟化酶基因及载脂蛋白A，减轻肝脏脂肪病变及促进高密度脂蛋白胆固醇转运有关[14]。结合本研究结果，平消明目方联合生活方式干预能够降低患者TG、TC水平，提示对患者血脂控制具有改善作用。

综上所述，平消明目方联合生活方式干预能够改善糖尿病眼病患者的临床症状，降低患者FBS、TG、TC 水平，其作用与调节患者糖脂异常有关，但具体机制尚待进一步研究。