社会参与、抑郁及领悟社会支持对社区老年人认知功能的影响

黄秋丽， 梁丽花，方云艳，李 莉

1.海南医学院第二附属医院 老年医学科（ 海口 570216）；2.海南医学院第一附属医院 老年医学科（ 海口 570102）

我国已步入深度老龄化社会。第七次全国人口普查结果显示，我国≥60岁老年人口数为26 402万，占总人口的18.70%[1]。较大的老年人口基数和较高的老年人口占比，对老年健康提出了严峻的挑战。认知功能保护、认知功能障碍预防与干预已成为近年来老年心理健康重点关注内容之一[2]。认知功能不仅与老年人的日常生活能力和心理健康密切相关，且会随个体年龄的增长不断老化，或将出现感知、记忆、思维等障碍。保护认知功能对改善老年人的健康和生命质量具有重要意义。有研究[3]指出，高质量的社会参与活动可预防老年人记忆衰退，缓解其知觉速度的下降，或对老年人认知功能保护产生积极作用。同时有研究[4-5]指出，抑郁现状与老年认知功能相关，且抑郁在多种社会决定因素对老年认知功能作用的路径中存在中介作用。一项基于中国社区老年人的前瞻性队列研究[6]发现，社会参与程度较低的老年人，其抑郁的发生风险相对较高。抑郁或能成为社会参与和社区老年人认知功能间的中介变量。缓冲器理论认为，领悟社会支持是个体感知到自身社会支持获得水平的总和，能产生一种与正性情绪相关的保护机制[7]，减少个体的负性情绪及不良心理反应[8]，或将在社会参与对社区老年人认知功能作用路径中起到调节作用。基于此，本研究以社区老年人为研究对象，了解社会参与对社区老年人认知功能的作用路径；同时分析抑郁、领悟社会支持在作用路径中的中介作用及调节作用，为社区老年人认知功能障碍的预防及干预提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年6—12月选取海口市580名社区老年人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥60岁；2）在居住地居住时间≥1年；3）知情同意，自愿配合者。排除标准：1）有既往精神病史；2）伴有听力或语言障碍，需他人代答者。

1.2 研究方法

采用多阶段分层系统抽样法在海口市4个辖区（秀英区、美兰区、龙华区、琼山区）分别抽取1个城市社区和1个农村社区。在抽取的社区中，随机选取1个居民小区或自然村，在门牌号为奇数的住户家庭中对符合纳入、排除标准的老年人进行问卷调查；当所选取的居民小区或自然村老年人口数较少时，在同一社区随机抽取另一个居民小区或自然村以相同的抽样原则进行补充。样本量计算依据单纯随机抽样法计算公式：N=Zα2π（1-π）/δ2，其中检验水准α取0.05，中国老年人群认知功能障碍患病率[9]π为12.60%，δ取0.03；考虑存在无效问卷、失访等现象，将样本量扩大至少20%后计算得到本研究的样本量至少为564。本研究实际调查654名社区老年人，最终得到有效问卷580份，问卷有效率为88.69%。

1.3 研究内容

本研究采用问卷调查的形式收集患者信息，问卷包括一般人口学特征、认知功能现状、社会参与、领悟社会支持及抑郁状况。

1.3.1 一般人口学特征 包括性别、年龄、文化程度及婚姻状况。性别赋值为：1=男性；2=女性。文化程度赋值为：1=小学及以下；2=初中；3=高中/职高/中专；4=大专及以上。婚姻状况赋值为：1=已婚/同居；2=单身（未婚/丧偶/离异）。

1.3.2 认 知 功 能 现 状 采用Folstein等[10]编制的简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）进行测评。该量表有30个条目，每个条目回答正确得1分，回答错误或不知道得0分，量表得分范围为0～30分。27～30分记为认知功能正常，21～26分记为轻度认知功能障碍，10～20分记为中度认知功能障碍，≤9分记为重度认知功能障碍。MMSE中文版量表已被应用于中国老年人群，被多项国内研究证实有较好的信效度[11]。本研究MMSE量表的Cronbach's α系数为0.68，提示量表信度可接受。

1.3.3 社会参与 采用北京大学开展的全国大型调查“中国老年人健康长寿影响因素调查”[12]构建的社会参与指标体系进行测量。指标体系由10个条目组成，包括7项文化组织活动及3项家事个人活动。本研究为保证量表赋值的一致性，对“是否锻炼”及“是否旅游”2个条目的赋值进行调整，由“是”“否”2分类选项改为“1=不参加”“2=偶尔参加”“3=中等频率参加”“4=经常参加”“5=几乎每天都参加”，与其他8个条目的选项保持一致。该维度得分范围为10～50分，得分越高提示研究对象社会参与水平越高。本研究社会参与维度的Cronbach's α系数为0.78，提示量表具有相当的信度。

1.3.4 领悟社会支持 采用Zimet等[13]开发的领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）进行评估。该量表有12个条目，条目赋值采用Likert 7分法，7 =非常同意，1 =非常不同意。量表得分范围为7～84分，得分越高，提示研究对象感知的社会支持越多。中文版PSSS量表具有良好的信度和效度[14]。本研究PSSS量表的Cronbach's α系数为0.79，提示量表具有相当的信度。

1.3.5 抑郁状况 采用Yesavage等[15]创建的老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）进行测量。该量表有30个条目，其中20个条目为正向计分，回答“是”计1分，回答“否”计0分；10个条目为负向计分，回答“是”计0分，回答“否”计1分。量表得分范围为0～30分，0～10分记为无抑郁，11～20分记为轻度抑郁，≥21分记为中、重度抑郁。研究[16]指出，GDS量表较一般自评量表更适用于老年人群。本研究GDS量表的Cronbach's α系数为0.82，提示量表信度较好。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.0进行数据录入，采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以（）表示，定性资料以例数（%）表示。单因素分析采用两独立样本t检验或方差分析，相关性分析采用Pearson相关检验。中介作用和调整作用的验证，采用 Hayes编制的PROCESS 3.3宏程序模型4检验抑郁状况在社会参与对社区老年人认知功能影响的中介作用，模型5检验领悟社会支持在社会参与、抑郁状况及社区老年人认知功能关系间的调节作用。检验水准α除特别说明外均设定为0.05（双侧）。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

580名研究对象中，男性占52.93%（307/580），年龄（69.00±6.18）岁；文化程度人数构成比由高到低依次为：小学及以下28.28%（164/580），高中/职高/中专26.72%（155/580），初中23.28%（135/580），大专及以上21.72%（126/580）。婚姻状况以已婚/同居为主，占69.48%（403/580）。认知功能得分为（26.95±3.96）分，其中认知功能正常80.86%（469/580），轻度认知功能障碍13.10%（76/580），中度认知功能障碍4.83%（28/580），重度认知功能障碍1.21%（7/580）。社会参与维度得分（42.86±10.55）分，领悟社会支持得分（61.25±13.93）分，抑郁得分（7.33±3.82）分。采用一般人口学特征指标与认知功能得分行单因素分析后发现，男性认知功能得分高于女性，差异有统计学意义（t=8.883，P＜0.05）（表 1）。

表1 研究对象一般人口学特征单因素分析结果（分，）

表1 研究对象一般人口学特征单因素分析结果（分，）

变量 认知功能 t/F P性别男28.28±2.54 8.883 ＜0.001女25.45±4.67年龄/岁60～ 26.97±3.67 0.131 0.896 70～ 26.92±4.28文化程度小学及以下 27.06±4.16 0.361 0.781初中 26.84±4.54高中/职高/中专 26.74±3.78大专及以上 27.17±3.18婚姻状况已婚/同居 26.98±3.88 0.247 0.805单身 26.89±4.13

2.2 共同方法偏差检验及主要变量的相关性分析

对用以测量的4个量表82个条目做旋转探索性因子分析。结果显示，第1个因子可以解释34.68%的变异，低于临界标准 40%，说明本研究受到共同方法偏差的影响在可接受范围内。将认知功能得分、社会参与得分、领悟社会支持得分及抑郁得分行相关性分析后发现，认知功能与社会参与、领悟社会支持呈正相关，与抑郁呈负相关；社会参与与领悟社会支持呈正相关，与抑郁呈负相关；领悟社会支持与抑郁呈负相关，且主要变量间的相关关系差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 研究对象主要变量的相关性分析结果

2.3 抑郁的中介作用检验

使用PROCESS 3.3宏程序中的模型4对数据加以处理，因变量为认知功能得分，自变量为社会参与得分，中介变量为抑郁得分，控制变量为性别，结果显示：社会参与得分可以正向预测认知功能（β=0.321，P＜0.05），可以负向预测抑郁（β=-0.234，P＜0.05）；当将抑郁作为中介变量加入模型时，社会参与仍可以正向预测认知功能（β=0.200，P＜0.05），且抑郁能负向预测认知功能（β=-0.519，P＜0.05）。经偏差校正的Bootstrap检验后发现：抑郁的中介效应值为0.121（95%CI：0.273～0.370），中介效应占总效应（0.321）的比例为37.79%，即抑郁在社区老年人社会参与及认知功能间起部分中介作用（表3）。

表3 抑郁的中介作用检验结果

2.4 领悟社会支持的调节作用

使用PROCESS 3.3 宏程序中的模型5对数据加以处理后发现：社会参与与领悟社会支持的乘积项对认知功能的预测差异有统计学意义（β=-0.006，P＜0.05），即领悟社会支持在社会参与对认知功能的预测中起调节作用；且抑郁的β值为-0.478（P＜0.05），提示社会参与经过抑郁对认知功能的中介效应受到领悟社会支持的调节作用（表4）。社会参与对社区老年人认知功能的直接效应随领悟社会支持水平的不同而变化，即在低水平和平均值水平社会支持的人群中，社会参与对认知功能具有直接效应（P＜0.05）（表5）。

表4 领悟社会支持的调节效应检验

表5 社会参与在不同水平领悟社会支持上对认知功能的影响

3 讨论

认知功能下降是人类衰老的重要表现之一，轻度认知障碍是处于正常衰老和痴呆之间的一种认知损失状态，具有转化为痴呆的高风险。认知功能障碍是社区老年人常见的健康问题，其发生会受到多种因素的影响。因此关注老年人的认知功能并早期发现认知障碍，对其影响因素及时进行有效干预，将有利于预防老年痴呆。

本研究发现，海口市社区老年人认知功能得分为（26.95±3.96）分，认知功能障碍现患率为19.14%（111/580），与近10年中国老年人群的认知功能患病率[17]水平接近。认知功能的维护及对认知功能障碍的早预防、早发现、早治疗，是促进老年人心理健康的重要内容，也是健康老龄化工作的重要环节。本研究发现，社会参与是社区老年人认知功能的影响因素，可通过直接作用对社区老年人的认知功能产生影响，与王一卉[18]研究结果一致。可能的原因为：社会参与是个体在社会网络中活动的一种重要体现，也是获取社会支持的重要途径。有研究[19]指出，参加老年兴趣班、培训班等社会活动有利于提高老年人的认知功能。同时社会参与活动能通过增强大脑网络储备的有效利用来补偿老年人的认知功能[20]；当社区老年人在进行串门聊天、打棋牌游戏等社交活动时，能有效利用并调动大脑中的相应储备，延缓认知衰退及促进认知功能保护。

本研究发现，社会参与可通过直接效应对社区老年人认知功能产生影响，中介变量为抑郁；且社会参与水平越高，抑郁程度越低，结果与孙丹丹等[21]研究结果一致。可能原因为：一方面，社会参与能有效调整老年人情绪，与他人互动过程中能满足自身的情感交流和精神寄托，产生积极的自我评价，进而产生归属感、幸福感，减少负性情绪及不良心理问题，阻碍抑郁的发生[22]。另一方面，情绪低落、思维迟钝及言语减少等抑郁的临床症状，可能会占据大脑中的认知资源，使抑郁患者陷入抑郁情绪而忽略自身病情，进而引起认知功能障碍[21]。

本研究发现，领悟社会支持在社会参与对社区老年人认知功能的直接作用路径中起到调节作用，且平均水平、低水平下领悟社会支持的个体社会参与对认知功能的直接效应更显著。可能原因是：领悟社会支持是个体感知社会支持总量的一种表现形式。领悟社会支持水平高的社区老年人，其在日常生活中获得的社会支持量较多，在社会参与中获得的社会支持总量有限，社会参与程度对其认知功能的影响较小；而领悟社会支持水平处于平均水平或较低水平的社区老年人，由于其在日常生活中获得的社会支持水平不高，在社会参与过程中获得的社会支持量对其总体社会支持水平的影响较大，进而影响其认知功能。

本研究存在一定的局限性：1）本研究为横断面研究，因果推断能力受限；2）本研究采用问卷调查的形式，问卷内容均为老年人自填或调查员问老年人答的形式，且多数指标为主观性指标，存在报告偏倚的可能性；3）本研究社会参与维度设计根据文献复习后整理形成，条目设计较局限，较难完全涵盖社区老年人全部类型的社会参与活动。

综上所述，社区老年人认知功能保护是老年医学、公共卫生领域重点关注的健康问题之一。在开展老年人认知功能障碍预防及干预工作时，可从老年人社会参与方面切入，通过鼓励老年人多社交、多运动等形式，提高老年人社会参与水平；同时可向老年人的家属进行健康宣教，引导其家属在日常生活中增加对老年人的社会支持程度，尤其在情感支持及情绪引导方面，促使老年人主动预防认知功能障碍。对于有抑郁情绪的老年人，加强对其抑郁的干预及治疗，可减少因抑郁导致的认知功能障碍。