精神分裂症患者认知功能评估量表的研究进展*

岳磊于，卓 瑜，余建英

四川大学华西护理学院/四川大学华西医院心理卫生中心（ 成都 610041）

精神分裂症是一种慢性重性精神疾病，是全球十大致残疾病之一[1]，该病所致的全球失能寿命损失为1 340万/年，患者的预期寿命比正常人缩短约20年[2]。认知功能障碍是精神分裂症的核心症状之一[3]，75%～80%的精神分裂症患者存在认知功能受损[4]，在疾病首次发作前就已出现，贯穿整个疾病进程，可加重患者病情，对其维持学业/就业、人际关系、自我照护等方面的生活能力及社会功能产生负性影响[5]，导致80%～90%的精神分裂症患者无法实现经济独立，对个人、家庭及社会均造成严重影响，并带来沉重的经济负担[6]。因此，改善精神分裂症患者的认知功能是精神分裂症治疗中非常重要的靶点，也是现代精神康复医学研究的重点问题。

在临床研究及工作中，全面、准确掌握精神分裂症患者认知功能损害的靶点及严重程度是实施精准治疗和预防的关键所在[7]。目前，临床上多采用相关或特定量表评估患者的认知功能，量表可对患者总体或某一特定认知功能（注意力、记忆力、执行力及社会认知等）进行量化评估，可为精神分裂症患者认知功能的治疗和康复提供相对客观的依据[8]。由于量表评估方法具有非侵入性，数据较客观且可量化等优点，在临床研究及工作中广泛应用。然而，当前的评估量表在评估对象、内容、持续时间、程序和结果方面差异较大，评估工具的差异性导致评估结果缺乏同质性和推广性。缺乏标准的认知功能评估方法也对精神分裂症患者认知辅助治疗效果的研究提出了挑战。因此，为更好认识、评估及改善精神分裂症患者的认知功能，本文将系统综述精神分裂症患者认知功能损害的特点，评估其认知功能常用的量表。

1 精神分裂症患者认知功能损害特点

正确认识精神分裂症患者认知功能损害的靶点及其对患者产生的影响至关重要。

1.1 记忆力障碍

记忆是人类在社会中生存、交流的必备技能。记忆主要包括短时记忆（工作记忆）和长时记忆。长时记忆又可分为两种类型，外显记忆（情景记忆和语义记忆）和内隐记忆（程序性记忆）[9]。

1.1.1 短时记忆 也称工作记忆，或即时记忆，允许暂时保存信息，从而完成推理、理解和解决问题等任务。在精神分裂症患者中，短期记忆障碍使他们无法存储和操纵信息[10]。当他们在执行特定任务被打断时，有时会难以回忆起自己在做什么，忘记执行正在进行的动作会严重破坏他们的行为，从而最终导致其社会功能受损。

1.1.2 长时记忆 长期记忆分为外显记忆和内隐记忆，通过学习来实现信息的可持续保留。外显记忆包括语义记忆和情景记忆。语义记忆是关于世界的一般知识（语言、概念、类别、规则、历史事实等）。情景记忆允许个人通过将最近或较早的事件与他们在特定空间和时间背景下经历的过去事件联系起来，记住并意识到这些事件。外显记忆是精神分裂症患者认知功能受损较严重的一种，其受损程度是精神分裂症患者功能预后的较强预测因素之一[11]。外显记忆障碍在患者首次发病时就会出现并持续存在，在这种情况下，患者会表现出对过去事件的回忆缺乏连贯性，甚至记忆丧失。由于对过去事件回忆的不断改变，精神分裂症患者难以恰当地控制其行为和信念[12]。

内隐记忆是一种自动的、无意识的记忆，对应知觉、认知和运动技能的学习（驾驶汽车、骑自行车等）。与外显记忆相比，针对精神分裂症患者内隐记忆的研究相对较少。尽管如此，有研究[13]表明，内隐记忆在精神分裂症患者中保留相对完好，患者在内隐记忆测试上表现近乎完美或仅对程序性学习任务有轻微损害。

1.2 注意力障碍

研究[14]显示，精神分裂症患者认知受损较广泛的是注意力受损 。精神分裂症患者的注意力障碍主要包括选择障碍、注意力缺陷和注意专注转移困难[15]。注意力障碍患者无法对信号形成习惯并继续做出反应，就好像每个刺激都是新的一样。正因如此，精神分裂症患者可能会时刻保持警惕，仿佛周围环境构成了永久的威胁。这些异常可能与患者的一系列症状（幻觉和妄想）及环境经历有关。值得注意的是，注意力缺陷会破坏许多其他认知功能，主要是工作记忆和执行功能，从而妨碍对多种信息的正确处理，影响其正常生活和工作[14]。

1.3 执行功能障碍

执行功能是多种认知功能的综合，反映了分析、概括和推理等能力[16]，执行功能受损的精神分裂症患者难以有效分析、推理相关信息。此外，精神分裂症患者的执行功能障碍通常与疾病的症状有关（矛盾心理、概念混乱、刻板印象和行为异常等）。执行功能恶化是导致行为缺陷、效率降低和自主权丧失的原因[17]。执行功能的缺陷会导致行为障碍，使精神分裂症患者在不能完成某项任务后出现暴力态度。此外，它可能有助于加速其他认知功能下降，如工作记忆和注意力等。

1.4 社会认知障碍

社会认知是指对他人意图和行为的感知，人们通过它来了解世界，寻找、处理和使用社会信息[18]。研究[19]表明，精神分裂症的社会认知缺陷在疾病的早期阶段即可出现。被害妄想是精神分裂症患者中最常见的精神症状，其反映了患者对于他人意图和行为的错误信念，这些信念可能源于心理理论[20]。偏执型精神分裂症患者通常伴随着强烈的自我服务倾向，即倾向于将正性事件归功于自己，负性事件责怪于他人，这些信念可能源于归因偏差[21]。

2 精神分裂症患者认知功能评估量表

目前，临床上为了综合评估患者的认知功能，多采用成套评估量表进行评估。

2.1 简易智力状况检查量表

简易智力状况检查量表（minimental state examination，MMSE）由Folstein等[22]编制，是对患者整体认知功能的简要测量，主要评估认知功能的5个领域，满分30分，评分越低表示认知功能受损越严重。根据受试者的文化水平，将文盲＜17分、小学＜20分、中学或以上＜24分定为认知功能受损，评估时长约5～10 min。

MMSE具有耗时短且对患者受教育程度要求不高等优点，已成为痴呆患者认知功能的有效筛查工具[23]，但对精神分裂症认知损伤领域和严重程度缺乏一定敏感性，具有天花板效应[24]。因此，需探索更适合评估精神分裂症患者认知功能的评估量表。

2.2 蒙特利尔认知评估量表

蒙特利尔认知评估量表（the montreal cognitive assessment，MoCA）于2004年由Nasreddine等[25]在简明认知评估量表的基础上修订，用于筛查轻度认知功能障碍的评估工具。该评估工具包括6个维度，评估总分为30分，得分越高，代表认知功能越好，若受教育年限≤12年，评估得分须加1分以校正文化程度的影响。筛查截断值为26分，即测试结果＞26分视为认知功能正常，可在10 min内完成。

MoCA因其对认知功能的检测具有较高的敏感性和特异性，复测的信度为0.92，效度为0.87，已广泛应用于中老年人认知功能的筛查[26]，该量表对精神分裂症患者的认知功能评估也具有一定的敏感性[27]。MoCA和MMSE的主要区别在于MoCA还包括评估执行功能和抽象任务，它减少了定位时间和地点的权重，同时增加了回忆、注意力和计算的权重[28]。然而，其评分受研究对象的年龄、受教育程度、病程、精神状态等影响，故应结合临床加以评估。

2.3 重复性成套神经心理状态测验

重复性成套神经心理状态测验（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）由Randolph等[29]于1998年编制，最初为一种主要针对老年人的认知功能障碍筛查工具，随后应用于精神分裂症患者中，该量表包含12个子测验，主要评估即刻记忆、延迟记忆、注意力、视觉广度和言语功能5个领域。RBANS的组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）为 0.956，一致性程度高，测量时长约30 min[29]。

RBANS对精神分裂症患者损伤明显的认知领域测验结果敏感，且具有快速、有效、易操作等优点，可重复使用，无明显的学习效应，常用于临床治疗前后的疗效评估；但它缺乏对执行功能和工作记忆的测量，而这些可能是精神分裂症认知功能改善特别重要的目标，因此应结合临床实际进行使用。

2.4 简明成套测评量表

简明成套测评量表（the briefassessment of cognition in schizophrenia，BACS）由Keefe等[30]于 2004 年编制，用于评估精神分裂症患者认知功能。BACS是由列表学习、数字排序任务、代币运动任务、类别实例和控制性口语词汇联想测验、符号编码、伦敦塔7个亚量表对6个领域进行测评，其中类别实例和控制性口语词汇联想测验两个亚量表用于测评患者言流畅性，结果包括7个亚量表分和一个总分（对7个亚量表分进行标准化后相加计算）。BACS综合评分与标准量表综合评分有较高的相关性（r=0.76），健康对照组（r=0.90）。

BACS具有操作简单，测试时间相对较短（约30 min）等优势，已被翻译成中国[31-32]、德国[33]、日本[34]等版本并得到验证，在临床中广泛使用。郝世胜等[32]对中文版BACS进行信度、效度测试，结果显示信度系数 Cronbach'α=0 .740，标准化Cronbach α=0 .81，具有较高的信度、效度，但它缺乏对社会认知功能的测量，因此需结合临床实际进行使用。

2.5 MATRICS共识认知成套测验

MATRICS共识认知成套测验（the MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）是2004年由美国国家精神卫生研究所[35]组建的一套主要用于测量精神分裂症患者的认知功能的标准方法。该量表共10个子测验，分别测试7个认知功能维度，评估时长约60～90 min[31]。

MCCB目前是美国精神分裂症临床试验中认知功能评估的标准工具，随后被翻译成中国[36]、巴西[37]、西班牙[38]等版本并得到验证，在临床中广泛使用。MCCB在中国精神分裂症患者中具有良好的内部一致性和可接受的可靠性，量表的ICC为0.95[36]。MCCB可评估精神分裂症患者整体的认知功能受损情况，对于认知功能损害的严重程度提供相对客观的依据，同时也可为临床研究效果评价提供客观的评价指标，其操作方便、易行，结果稳定、可靠，可作为一套标准化的测量精神分裂症患者认知功能的工具在临床研究中进行推广。由于该工具评估时间较长，在使用时应评估研究对象的合作程度。

2.6 剑桥成套神经认知测试工具

剑桥成套神经认知测试工具（cambridge neuropsychological test automatic battery，CANTAB）开发于20世纪80年代[39]，是以动物实验中认知和行为神经关联的范例，以及人类认知神经心理学为基础的测试工具，其用于认知功能评定，后广泛应用于测量精神分裂症患者的认知功能[40]。该量表由8个计算机化的神经心理学测试组成：1）快速视觉信息处理：评估受试者的视觉持续注意力以及警觉性；2）空间工作记忆：评估受试者的执行功能和工作记忆；3）配对联系学习：评估受试者的联想学习和短期视觉记忆；4）简单五选反应时间：评估受试者的加工速度；5）语言识别/记忆：评估受试者的语言学习；6）情绪识别测试：评估受试者的社会认知；7）内外注意-转换任务:评估受试者的执行功能；8）One-Touch Stockings of Cambridge （OTS）：剑桥大学的单触式长袜是一种基于河内塔测试的执行功能测试，评估受试者的空间规划和工作记忆。

CANTAB测量的时间范围为60～90 min[39]，是计算机化、触摸屏式的测试工具，操作程序标准化，不需要专门培训，具有跨文化等优势，已成为较公认的工具。CANTAB和MCCB间存在一定相关性，CANTAB相对于MCCB有一定优势，具有更好的跨文化适用性，更容易管理[41]。计算机还可以一种系统的、客观的方式给参与者及时提供反馈。CANTAB已在各个国家广泛应用[42]，但未发现中国对该量表进行信效度检验的报告。此外，计算机化的评估工作在便携性、定期软件和硬件版本的更新，以及增加患者和测试人员负担方面，给临床实施带来了挑战[40]，因此在临床应用中，CANTAB量表的推广受到了限制。

3 小结

精神分裂症患者认知功能损害发生早、范围广、程度重，生活能力及社会功能受损严重。目前临床上多采用量表对认知功能进行评定。然而，采用量表对精神分裂症患者的认知功能进行评估受多方面因素影响，如量表评估的内容、量表的品质、评估者的熟练程度、评估的时间、患者的配合程度等。

因此，在临床研究中，除建议选择统一的评估工具对精神分裂症患者的认知功能进行评估外，在评估前，还应对评估者进行系统培训，使其严格按照相应要点进行标准化评估。目前的评估方法普遍耗时长，可能会降低患者的合作程度，因此评估时需和患者建立良好的人际关系，提高其配合程度。此外，可参考当前评估量表的优缺点，开发既有高精度，同时操作简便、易行的认知评估工具，从而指导临床医务人员对患者进行针对性的干预，改善患者认知功能，提高其生活质量。