三维能量多普勒超声评价妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘血流异常的价值

陈思佳，张秋秋，张 慧，刘学彬，安春音

川北医学院第二临床学院 · 南充市中心医院 超声科（南充 637000）

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是发生在妊娠中、晚期的一种特有肝病，可导致胎儿早产、羊水胎粪污染、胎儿宫内窘迫、无预兆胎死宫内等严重不良妊娠结局[1]。由于目前应用于临床的胎儿宫内监测方法对ICP孕妇胎儿宫内情况的判断缺乏特异性和敏感性[2]，在整个ICP孕期管理中，始终凸显的矛盾是继续妊娠可能增加胎死宫内的风险，而主动干预则可能导致医源性早产。本研究旨在探讨三维能量多普勒超声（three-dimensional power Doppler ultrasonography，3D-PDU）及其血流参数在ICP患者胎盘血流灌注异常监测中的临床价值，并对比分析胎儿脐动脉（umbilical artery，UA）及大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的各项常规产科超声多普勒血流参数，期望发现能及时准确反映ICP孕妇胎儿宫内情况新的定量评价指标，优化ICP患者孕期管理模式，降低围产儿不良妊娠结局及医源性早产的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月至2021年7月于南充市中心医院分娩并诊断为ICP的患者共121例。ICP诊断标准参照《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》[2]：1）出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒；2）空腹静脉血总胆汁酸水平≥10 μmol/L。纳入标准：胎盘附着于子宫前壁或宫底部。排除标准：1）胎盘形态异常及胎盘脐带入口异常者，胎盘位于后壁或胎盘脐带入口显示不清者；2）孕妇患肝炎、结核等慢性疾病者；3）孕妇患妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等ICP以外的妊娠期伴随疾病者；4）孕妇患甲状腺功能异常、心功能异常、风湿免疫性疾病等全身性疾病者；5）本次妊娠存在胎儿各种先天性缺陷、先天性宫内发育受限及羊水异常者；6）辅助生殖妊娠及多胎妊娠者。严格按照纳入、排除标准，筛选出临床及超声资料完整的ICP患者共58例，设为试验组，年龄23～36（27.92±3.55）岁，孕周28～39（34.00±3.84）周。随机选择同时期正常晚期妊娠孕妇88例作为对照组，年龄20～34（29.16±3.36）岁，孕周28～40（34.00±3.16）周，胎盘附着于子宫前壁或宫底部。所有入选对象均签署知情同意书。本研究通过南充市中心医院医学伦理委员会伦理审查[编号：2020年审（004）号]。

1.2 仪器与方法

采用美国GE voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头，频率3～5 MHz，经腹部容积探头，频率4～8 MHz。1）两组均行胎儿常规超声检查：包括胎儿先天性缺陷检查、生物学测量、附属物检查及羊水指数测量，孕妇及胎儿静息状态下行UA、胎儿MCA血流多普勒检测。UA检测质控标准：选择胎儿腹壁入口处UA为目标，局部放大图像，取样容积设为2 mm，声束尽量与脐血管平行（＜30°），获取4～6个连续清晰完整频谱波形，选取自动描记方式测量UA搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）、收缩期（systolic，S）峰值流速与舒张末期（diastolic，D）流速的比值（S/D）（图1）。MCA检测质控标准：探头避免挤压胎儿颅脑，清晰显示并局部放大胎儿颅底Willis动脉环切面，选择近探头侧MCA近端1/3处进行测量，多普勒采集角度0°，获取4～6个连续清晰完整频谱波形，选取自动描记方式，测量MCA收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PI和RI值（图 2）。分别计算所有研究对象MCA和UA的PI比值，即脑胎盘比（cerebroplacental ratio，CPR）。2）胎盘及胎盘血管3D-PDU扫描：①调整并固定相关参数：二维图像深度、脉冲重复频率（pulse recurrence frequency，PRF）、壁滤波（wall filter，WMF）、能量增益等 ；②二维超声显示脐带垂直进入胎盘处，旋转探头360°进行确认，启动无方向能量多普勒取样框，取样框大小调整至刚好清晰显示胎盘基底膜面至绒毛膜面完整的血管树，启动三维容积取样框，取样框大小调整至略大于能量多普勒取样框，嘱受检者减小呼吸动度的同时，固定探头完成容积图像采集，应用VOCAL软件手动模式，设置旋转角度为15°，分24次对感兴趣胎盘区域进行描记，自动计算成像胎盘体积、胎盘血管化指数（vascularization index，VI） 、血流指数 （flow index，FI）、血管化-血流指数（vascularization flow index，VFI）（图 3）；③重复胎盘 3D-PDU采集、胎盘体积及灌注参数计算步骤共3次，取平均值为研究数据。所有纳入本研究的对象均由同1名具备母婴保健资质的副主任医师，使用同1台彩色多普勒超声诊断仪，完成所有超声检查步骤及数据采集工作，有效保证研究数据的可信度及可重复性。

图1 UA血流标准检测

图2 胎儿MCA血流标准检测

图3 胎盘3D-PDU成像

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理与分析，定量资料采用（）或中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示，两组间比较采用t检验或Mann-Whitney秩和检验，检验水准α除特别说明外均设定为 0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组孕妇年龄、孕周及成像胎盘体积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

组别 n 年龄/岁 孕周/周 成像胎盘体积/cm3对照组 88 29.16±3.36 34.00±3.16 172.64±93.11试验组 58 27.92±3.55 34.00±3.84 150.95±68.90 t-1.974 0.000 -1.514 P 0.051 1.000 0.133

2.2 两组胎盘3D-PDU血流参数比较

试验组胎盘 3D-PDU血流参数VI、FI、VFI值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组胎盘3D-PDU血流参数比较[M（IQR）]

2.3 两组UA及胎儿MCA多普勒血流参数比较

两组UA的S/D、PI、RI值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 3）；两 组 胎 儿MCA的PI、RI、PSV、CPR值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表3 两组UA血流参数比较（）

表3 两组UA血流参数比较（）

组别 n S/D PI RI对照组 88 2.48±0.41 0.89±0.19 0.60±0.05试验组 58 2.54±0.50 0.88±0.17 0.60±0.07 t 0.704 0.123 0.191 P 0.483 0.905 1.000

表4 两组胎儿MCA血流参数比较（）

表4 两组胎儿MCA血流参数比较（）

组别 n PI RI PSV CPR对照组 88 1.56±0.330.76±0.0751.43±16.48 1.94±0.56试验组 58 1.63±0.420.77±0.1154.43±18.69 1.98±0.47 t 0.950 1.048 0.770 0.467 P 0.346 0.299 0.444 0.641

3 讨论

ICP患者胎儿缺氧及围产儿不良妊娠结局的根本原因在于ICP的胎盘病理基础。孕妇高胆汁酸血症引起胎盘绒毛内血管收缩痉挛，同时过多胆酸盐沉积于胎盘绒毛板上，导致绒毛水肿及绒毛间隙狭窄[3]，以上病理改变均能导致胎盘血流灌注不良，继而出现子宫-胎盘-胎儿循环异常。虽然ICP诊治指南根据胆汁酸的浓度，将ICP患者进行轻、中、重的分度，但ICP临床并发症的轻重程度和不良妊娠结局的发生却与其并不相关，即临床医生不能通过胆汁酸的数值采取相应的处理方式，因此对未足月ICP胎儿有效及时的宫内监测显得尤为重要。

国内外学者[4-6]对ICP孕妇子宫动脉血流参数的分析、ICP胎儿UA、MCA及肾动脉各种血流阻力指标均进行了研究，发现以上常规产科多普勒血流指标对ICP胎儿宫内安危及预后的监测和判断具有重要的参考意义。但由于子宫-胎盘-胎儿循环存在代偿机制，只有当胎盘血管床30%以上闭塞时上述血流指标才会出现异常，70%以上胎盘血管床闭塞，子宫-胎盘-胎儿循环失代偿时，UA才会出现舒张末期血流反向的胎儿急危值指标[7]。若此时才进行剖宫产处理，出现新生儿缺血缺氧性脑病、酸中毒等不可逆损害的可能性较高，如果处理不及时，甚至可能发生胎死宫内的严重不良妊娠结局。产科多普勒指标虽然是临床研究与应用的热点，但目前相关指南中并未提及其在ICP患者监测中的应用，在选择剖宫产时机方面国内外亦没有统一的应用标准[8]，究其原因，相对于ICP患者病理改变主要在于胎盘灌注异常，目前所用的常规产科多普勒监测参数均为间接参数。因此，《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》[2]中指出，目前尚无能及时准确反映ICP患者胎儿宫内异常的监测方法，当然也不能避免医源性早产的发生。

3D-PDU是一项新兴且安全的超声技术，将能量多普勒与三维立体容积成像相结合，不受角度影响，能够立体反映器官内末梢血管分布及低速血流灌注情况[9]，还能定量评估靶器官血流灌注情况[10]。VI反映单位体积内血管数量；FI反映单位体积内血液流动的幅度；VFI反映单位体积内血管数量和血流强度的结合信息，即组织的血流灌注量。目前，国内外学者[11-13]多将该项技术应用于妊娠期高血压、胎儿宫内发育迟缓、胎盘植入等妊娠期相关疾病的胎盘血流异常灌注研究，并证明其能够为胎盘血流异常灌注提供量化诊断依据，且敏感性及特异性均高于UA、MCA及肾动脉血流阻力指标等常规产科多普勒参数。但目前国内外均少见运用3D-PDU及其相关血流参数对ICP患者胎盘血流灌注进行评价的研究报道。

本研究针对ICP患者胎盘病理学变化导致胎盘血流灌注不良，是造成不良妊娠结局的根本原因，将3D-PDU应用于ICP患者胎盘血流灌注异常评价中，研究发现， ICP患者胎盘VI、FI、VFI 3项血流参数值均明显低于对照组，且两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），Su[14]在研究中得出相似结论，进而证明ICP患者高浓度胆汁酸导致胎盘内血管数量、血流强度及血流量均明显减少。而本研究中，两组胎儿UA及MCA各血流参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且梁萍[15]、梁青等[16]、Zimmermann等[17]都在研究中得出了相似结论。究其原因，虽然试验组患者胎盘血流灌注已出现异常，但在子宫-胎盘-胎儿循环代偿机制的调节下，胎儿UA及MCA各血流参数值仍位于相应孕周正常区间。因此，本研究应用3D-PDU评价胎盘血流灌注异常，该方式是对病理的直接监测，有效避开了子宫-胎盘-胎儿循环代偿机制，而常规多普勒超声是针对胎儿血流的间接监测方式，胎儿UA及MCA各血流参数在ICP患者胎儿临床监测中，及时性和敏感性均明显低于3D-PDU各血流参数。Yu等[18]、吕小利等[19]、王咏梅等[20]均在研究中发现，3D-PDU血流参数随孕周的增长而升高，UA及MCA血流参数也随孕周发生相应变化。本研究中，两组孕妇胎儿孕龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；且两组孕妇年龄及成像胎盘体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有效提高了该组研究数据的可信度。

本研究的不足之处在于，3D-PDU用于ICP患者检查的时机及周期尚未规范，ICP患者中出现胎儿急危值病例的数据未能纳入研究中。未来研究方向是在大样本研究的基础上，计算出胎盘功能失代偿ICP患者，胎盘血流灌注异常的3D-PDU血流参数的截断值，规范监测时机与周期，并将其应用于临床诊断中。

综上所述，3D-PDU能直接对ICP患者胎盘血流灌注异常进行评价，在子宫-胎盘-胎儿循环代偿期，胎儿宫内异常出现之前，及时发现早期胎盘循环灌注异常，在ICP患者监护过程中较常规产科多普勒血流参数更具优势。3D-PDU有望成为ICP胎儿宫内监测的全新方法，可优化ICP患者孕期管理模式，帮助产科医生精确选择分娩时机，达到改善ICP围产儿结局和降低医源性早产率的目的。