心肺康复专科护士康复护理体验的质性研究

王晓灿，胡少华，韩江英，吕冶芳，周诗维，张 玲，吴亚丽，董慧凝

《中国心血管健康与疾病报告2020》指出，中国心血管病(cardiovascular disease，CVD)的患病率处于持续上升阶段，推算CVD现患人数3.3亿人，其死亡人数亦居城乡居民总死亡人数的首位，中国CVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题[1]。“健康中国2030”提出要实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理和加强康复医疗建设[2]。国内外近50年临床实践证实，心脏康复可有效降低CVD复发率和死亡率，美国心脏协会(AHA)等更新的指南均将心脏康复列为CVD防治的Ⅰ级推荐[3-6]。心脏康复是围绕五大处方(药物处方、运动处方、营养处方、心理和睡眠、戒烟处方等危险因素管理)为CVD病人在急性期、恢复期、维持期及整个生命周期中提供生理、心理和社会的全面和全程服务和关爱[7]。标准心脏康复模式分为3期：院内Ⅰ期康复、院外早期或门诊Ⅱ期康复和院外长期或家庭Ⅲ期康复。以心脏康复为基础，根据Wasserman提出的肺-心-活动肌群的概念，心肺康复一体化理念应运而生[8]。心肺康复专业团队通常由医师、护士、康复师、营养师、心理治疗师等构成，护士作为团队中的重要成员，在评估、营养、心理、人际沟通、康复指导与随访等病人全周期管理中逐步凸显其专业优势[9]。当今心肺康复事业如燎原之势迅速发展，心肺康复专科护士的培训及使用已成为当下热点问题。目前，国内研究多聚焦于病人视角进行量性研究，对于心肺康复主要实施者——护士康复护理的真实感知关注尚缺乏。深入探究心肺康复专科护士的真实康复护理体验，有助于了解其领域人才培养和临床发展现况。

质性研究对人的感知高度敏感，其中现象学研究法是描述人们亲身的经历，捕捉某种“真实体验”，用归纳、描述的方法来了解某种经历的本质[10]。本研究采用现象学研究方法，探究心肺康复专科护士的康复护理体验，旨为我国心肺康复专科护士培训及使用体系的理论和实践研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，于2022年1月—2022年3月选取心肺康复专科护士进行半结构式深度访谈。样本量以访谈资料重复出现、分析资料无新主题出现为标准。纳入标准：①取得心肺康复专科护士资格证书；②已开展心肺康复护理工作；③知情同意。排除标准：访谈期间未在本科室工作的护士。本研究最终访谈护士13人，受访者一般资料见表1。

表1 受访护士一般资料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 制订访谈提纲 根据研究目的、文献[11-12]回顾、研究小组讨论、心脏科、心胸外科等专家意见拟订访谈提纲初稿。对符合纳入、排除标准的3名护士进行预访谈，并经专家审核，形成正式访谈提纲。访谈提纲为：①请您谈谈对心肺康复护理的认识？②心肺康复专科护士培训对您有什么影响？③请问您在从事心肺康复护理的实际过程中有哪些感受和体会？④您在提供康复护理照护过程中遇到或面临哪些困难？⑤开展心肺康复护理是否给您带来益处和收获，有哪些？

1.2.2 资料收集方法 采用现象学中的半结构式深度访谈进行资料收集，访谈形式为微信在线视频，访谈时间遵循受访者意愿。所有访谈均在征询研究对象同意后采用现场录音的方式，辅以访谈笔录，访谈时间30～40 min。

1.2.3 资料分析方法 每次访谈后，在24 h内将录音转录为文字，随即交由另一名有经验的研究者对录音和文本进行审核。采用Colaizzi 7步分析法[13]进行资料分析：①仔细阅读所有访谈资料；②提取与研究问题相吻合的、有意义的陈述；③归纳和提炼有意义的陈述进行编码；④将编码后的观点汇总；⑤将主题联系到研究对象进行详尽描述；⑥陈述构成该现象的本质结构；⑦将结果返回受访者处求证真实性。

1.2.4 质量控制 本研究团队由心血管内科临床护理专家、医师、一线护士及科研人员构成。研究者本人作为研究工具之一，修完硕士课程《护理研究方法》，参加质性研究专题讲座学习，研读有关质性研究的专著，接受沟通技能培训，参与质性研究硕士课题实施，具备一定的理论知识和实践经验。正式访谈前，进行预访谈，进一步修订访谈提纲和熟悉整个访谈过程。访谈中，研究者抛开原有的立场与观点，不使用任何引导式提问、无任何主观评价，运用倾听、提问、澄清等沟通技能确认对方观点并录音，同时记录受访者表情、动作、语速等，确保收集丰富的原始资料。访谈后24 h内完成对录音的文字转录。对于所得初步结论，采用证伪法、反馈法及参与者检验法进行检验校正。

2 结果

对13名受访者的访谈资料进行反复比较、归纳后，提炼出4个主题，12个副主题。

2.1 主题1：专科护士培训的收获与成长

2.1.1 专科护理理念重塑 国内的心脏康复起步较晚，医护人员对心肺联合康复的认知尚待提高。经过系统的培训，护士对心肺康复更新观念、理念重塑。N1：“通过前面的了解，我认为(心肺康复)还是很有前景的，是慢性病管理未来发展的趋势，对病人好，对我自己职业发展也好。”N2：“我以前完全没接触也不了解心肺康复，想当然地认为就是做做理疗，活动一下手脚这些，通过这次培训我才全新的认识了心肺康复”。N8：“参加了这次学习，我才深刻认识到心肺康复和我在康复科的工作内容还是有很大不同的，我觉得可以是我专业化发展的一个方向。”

2.1.2 专科护理知识升华 谢家兴等[11]对31个省份的17 088名护士进行康复护理知信行现状调查，结果显示知识部分仅2.37%达到良好水平，51.40%低于及格分，说明护士的康复护理知识水平亟须提高。而经过系统的培训，受访护士表示心肺康复护理知识得到升华。N1：“以前心肌梗死的病人不敢让他动，通过学习和实践经验积累，我们会对病人首先做个评估，根据他的情况指导他适度活动。”N5：“护士经常会觉得健康教育的内容太零散了，我认为心脏康复的5个处方非常全面地概括了宣教内容，我会从这5个方面着手争取让我们的宣教更全面、更精细化”。N6：“胸外科术后病人自己咳痰太重要了，以前的认知还停留在传统的叩背这些，现在我知道ACBT(主动呼吸循环技术)、针对性的呼吸肌训练都可以帮助病人有效咳痰”。N12：“以前我以为6 min步行试验只能评估心力衰竭程度，学习后才知道还可以评估治疗效果、预测预后、制定运动处方这些。我现在也能根据6 min步行试验和心肺运动的结果开一个运动处方了(微笑)”。

2.2 主题2：主动寻求多元化学习

2.2.1 求知欲浓厚 大多数受访护士表示，虽有一定的心肺康复知识储备，仍不能满足临床提供康复照护的需求，这激发了护士强烈的求知欲。N2：“专科护士的培训时间、内容毕竟有限，真正到自己去临床开展，还要不断学习、不断积累”。N4：“科室常规护理我觉得我已经很熟练了，心肺康复护理就不一样了，从初步认识到熟练，总要主动去学，我对这个领域也很感兴趣”。

2.2.2 多元化自主学习 大多数受访护士表示会通过多元化学习方式，以不断满足临床实操中对专科护士知识和技能的需求。N3：“在实际做(心肺康复)的时候会碰到知识盲区。现在网上有很多学会和医院举办的培训班，在线学习很方便。多听点，下次碰到类似的就知道怎么解决了。”N9：“我有时候会想到底怎么做才是规范的、科学的，从评估到执行要有系统的临床思维的。除了参加各种院内外培训，我自己也会搜文献，指南一定会看，我也会买相关的书，让自己做的有证据可循”。N10：“后面我又申请去别的医院进修学习了，想看看人家是怎么做的。实践能力太重要了，纸上谈兵是不行的。”

2.3 主题3：较强的职业获益感

2.3.1 引领专科发展 专科护士是指在某临床护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。心肺康复专科护士作为心肺康复护理工作的引领者和参与者，承担带动专科护理发展与提升的责任。N2：“我们领导特别重视心肺康复护理工作，在领导的指示下我牵头和团队成员制定了很多流程，组织定期开展培训，不断推进心肺康复护理工作规范化”。N5：“我考虑开设心脏康复护理门诊，这个如果能跟伤口造口、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)门诊一样，护士能够充分发挥专业作用就很好啊。除了临床护理，专科护士在案例比赛、科研学术多个方面都有一定的优势，有利于带动护理整体水平的提高”。N11：“我们科一直都有在做康复相关的护理，我学习回来后重新整理了评估量表、完善了相关制度和流程，护士长也是希望我能带动大家一起让这块工作更加规范化、专业化”。

2.3.2 认同感提高 受访护士均表示在专科护理实践中，得到病人和同事的充分肯定与认可，促使其职业认同感提升。N2：“有时候会有同事问我，我床位上某某病人能活动不，怎么动啊。我就告诉她可以从哪些方面评估，针对这样的情况可以怎么活动，活动中要注意什么。科里医生也会主动找我交流病人的康复问题。”N4：“科里康复护理工作主要我负责，实践这么久，我感觉经过康复的病人谵妄发生好像少了。还有就是，以前从CCU出去(从CCU转入普通病房)的病人都得床推，现在有的经过体位管理和肌力训练的病人可以扶着自己走了，家里人特别感谢我，同事们也能看到康复的临床效益。”N7：“比如有的心力衰竭病人自己不敢动、也不想动，日常生活是需要家人协助的，我们通过评估到指导病人循序渐进的运动，病人的“疾病感”好像不那么强了，到后面生活自理是没问题的，病人和家里人都很开心。我觉得也算是发挥了所学，帮助了他们”。N13：“我是我们科康复小组的组长，和护士长一起规划落实科内康复护理工作，不像以前那么迷茫了，我有自己的职业发展方向了。”

2.4 主题4：存在问题及需求

2.4.1 承担风险 大多数受访者表示，心肺康复护理中存在较大风险，尤其是心肺疾病运动康复环节。N3：“虽然(病人)是评估后运动，有时不可避免会有一些突发情况，病人可能会以为是我随便让他动导致的。”N4：“我做这个(心肺康复护理)压力还是挺大的，可能出现的风险情况你都要考虑到，还要考虑效果，不然病人怎么配合。”N7：“护士基本要全程陪着病人康复，可是对护士从事康复护理工作似乎没有明确的保护体制”。

2.4.2 缺乏专业化临床培训及指导 多数受访护士表示更好地胜任心肺康复护理工作，仍需进一步专业化临床培训及指导。N4：“护士毕竟不是康复专业出身，同一个康复动作，康复师做的可能更标准、更规范，为了更好地胜任我觉得还要有专业的人给我们专业的临床实操指导”。N6：“基本理论和技能操作是学会了，怎么把这些知识整合起来合理运用都是自己在不断摸索，如果能像新入职护士那样临床实践有老师带着会少走一些弯路吧”。N9：“纯理论学习的内容还得到实践才能更好掌握，实践阶段我想要更多的动手机会，我需要更临床化更实用的培训，像临床真实案例教学、贴近临床实际的工作坊、临床实境考核这些都很好啊。”N13：“五大处方里面像营养处方、心理处方，护士怎么做细做精呢，首先自己得有专业知识储备啊，接受相关专业培训还是很有必要的”。

2.4.3 渴望团队合作与支持 心肺康复工作的开展需要在领导者政策支持下，医生、治疗师、营养师、心理咨询师、护士等共同协作完成[14]。几乎所有受访者均表达了对团队合作及外部支持的渴望。N1：“我什么都想做，也想做好，可是如果领导不重视，也不帮我创造条件，我又能做什么呢(摊手)”。N2：“在医院(做康复)是没问题，病人出院回去后，对他们评估、监测就很难。”N4：“一个人的想法和精力总是有限的，我太想有个RT(康复团队)团队了”。N5：“护士是没有医嘱权限的，如何跟医生及其他相关部门人员合作，需要不断沟通协调，当然也需要制度保障”。N10：“我一上午只能做2例或3例病人的康复，从评估到运动指导和健康教育要花很多时间，所以就没时间再去管组了，我跟护士长商量科室最好有几个人专门负责这块，轮着上康复班”。

3 讨论

3.1 建立以岗位胜任力为核心的多维度心肺康复护理培训及考评体系 心肺联合康复是心血管病等慢病管理的必然趋势，护士在康复各阶段及各环节中发挥着重要的作用[15]。人才培养是心肺康复护理学科发展的基石。中国康复医学会心肺康复护理专业委员截至目前举办了4期心肺康复护理专科护士培训班，培训内容包括心肺康复总论、心肺系统解剖与生理、康复评估技术、心脏康复五大处方、常见心肺疾病的康复、重症康复、心肺康复临床常用操作技术与监护知识等。学员完成规定课程和临床实践培训后，经理论与实践考核合格，同时完成1例心肺康复护理个案，经委员会审核后，获得结业证书。本研究中，受访护士均表示，经过专科护士培训，专科护理理念重塑、专科护理知识得到升华。在后续的临床实践中，护士仍主动寻求多元化学习以提高自身理论知识储备及临床实践能力，培养自身临床思维等。

目前，我国心脏康复专科护士的培训，仍处于初期探索阶段，存在培训针对性不强、学习内容仍不能满足专科护士培训需求、缺乏效果评价等问题[16]。国家卫生健康委指出“十四五”时期应加强护士培养培训，提高整体素质，满足多元化、多层次护理需求[17]。笔者认为可借鉴美国心肺康复协会(AACVPR)、英国心脏病学会等国外机构对心肺康复专科护士核心能力的界定，同时总结重症、手术室等专科护士核心能力制定经验，构建适合我国国情的、以岗位胜任力为核心的心肺康复专科护士培训体系，细化培训计划和内容，培养临床实用型专科护士，注重培训质量和效果，建立相应的考评体系，不断引领学科发展。

3.2 提供多元化支持持续提升专科护士职业获益感 职业获益感是个体对所从事职业产生的积极情感体验。本研究受访护士表示在从事心肺康复护理工作中获得较强职业获益感，自我认同、他人(病人、同事)认同感均提高。然而，护士也面临一些问题：承担风险、缺乏专业化临床培训及指导、渴望团队支持与协作。笔者认为可从两方面改善现存问题，不断优化执业环境，以持续提升专科护士职业获益感。

政策制度保障方面，护士是目前临床上落实心肺康复治疗的主体，政策制度保障的缺乏增加了护士的执业风险。吴岳等[18-19]虽对心脏康复专科护士的角色功能进行了阐述，尚缺乏心肺康复专科护士业务范围、岗位职责、风险保护、医保收费等明确的、系统的政策保障制度。医院及护理部层面应高度重视心肺康复事业的发展，营造有利于专科发展和专科护士自身成长的内环境。可考虑联合心脏、呼吸、重症、营养等心肺疾患相关的科室，组成多学科心肺康复团队，既能充分发挥专科护士的特长，又能使多学科团队内优势互补。定期召开多学科心肺康复会议，指导并推进康复项目。实施过程中进行质量监控，打造心肺康复护理特色品牌。同时，落实专科护士考评，不断促使专科护士专业化。科室层面，护士长应实施弹性排班，组织心肺康复专科护士与科内康复医生、治疗师组成RT工作小组，保证科内康复护理安全、规范实施。落实科室层面康复护理质控，加强对专科护士的持续培训，提供外出进修机会、鼓励参加继续教育班学习等。

3.3 开展以专科护士为主导的心肺康复护理照护 王红等[20]以护士为干预实施主体对试验组100例病人实施早期康复活动方案，结果表明干预前后试验组生活质量、心肺功能提高。尤炎丽等[21]对观察组45个PCI术后病人实施心脏专科护士主导的心脏康复，干预实施24周后结果显示病人日常生活锻炼和有氧耐力能力提高，服药依从性、戒烟及戒酒达标率提高。谷雨擎等[22]主要经过德尔菲专家咨询法，构建了针对急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)病人的早期心脏康复护理方案，为临床早期心脏康复护理提供了借鉴。以上说明，国内目前开展以护士主导的康复，具有一定的安全性、有效性和可实施性。鉴于此，以心肺康复专科护士为主导开展心肺护理，临床优势更是不言而喻。此外，在慢性病管理不断从医院延续到社区及家庭的时代背景下，以心肺康复专科护士为主导对心肺疾患居家康复病人实施远程、量化、实时、动态的日常连续评估和监测，以实现精准家庭运动指导、精准血压管理、血糖管理、药物管理等也是未来的发展趋势之一。

4 小结

本研究对13名已开展康复护理的心肺康复专科护士进行深入访谈，发现心肺康复专科护士主动学习的意愿强烈，在护理中正性体验和负性体验并存。充分了解心肺康复专科护士开展康复护理的体验，可为心肺康复护理人才的培训及康复护理工作的开展提供依据。在人才培养方面，应建立以岗位胜任力为核心的多维度培训及考评体系。在工作开展方面，管理者应提供多元化支持，如制度保障、多学科团队保障、加强对专科护士的持续培训等。另外，还应关注以专科护士为主导的心肺康复护理在慢性病管理方面的趋势及前景。本文仅对我国心肺康复专科护士培训及使用进行初步探讨，尚缺乏大样本、多中心的临床干预性研究进行证实。未来的研究可从培训方案构建及实施效果、康复护理临床效益等多方面纳入心肺康复专科护士和(或)心肺慢性病病人做进一步探索。