基于DRG付费体系的公立医院成本管理研究

李林红, 高 爽

(1.河南中医药大学 管理学院， 河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学 审计处, 河南 郑州 450002)

中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》和国务院办公厅颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等，明确提出“坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，健全医保支付机制，实行医院精细化管理，控制成本、确保医疗资源合理配置，切实保障医保制度的可持续发展，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施。”的指导思想，着重强调按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，以下简称 DRG)付费。2019年6月，国家医保局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发(2019)34号)，确定在全国30个大中城市开展试点，2020年开始模拟运行，2021年推广到全国范围，标志着DRG付费制度在中国正式全面开启。医保付费从传统的按项目付费走向按疾病诊断相关分组付费是我国医保制度的巨大变革，对我国医院的成本管理产生意义重大而深远影响。

DRG付费模式是当前我国医保制度改革的重点内容，是一种借助国际疾病的分类方法，根据住院天数、主要诊断、手术操作、疾病严重程度等情况结合患者的性别、年龄社会学特征，将同一病种的患者分为若干个不同的诊断组别，将诊断病种相同、资源消耗相似的病例划归一个DRG组，根据测定每个DRG的费用标准作为向医院支付定额的医保费用[1]。在这样一个事先给定病组价格的打包预付费模式下，DRG费用标准就成了医院成本核算的盈亏平衡点，医院超出DRG分组标准金额的医疗耗费由医院承担，医保不再给予补偿，诊治成本低于该标准的医院获得竞争优势[1]。这样就迫使医院主动降低成本，重建和规范医院的诊疗流程，从而减少医疗资源的过度使用达到医保控费的目的。在DRG支付制度改革前，我国医保按照项目付费，医院的诊疗模式是开的检查项目越多，医院的收入越高，造成医院管理者和医疗科室普遍对成本关注不足，成本控制乏力、成本管理落后。实施DRG付费制度后，超出支付定额的医疗费用由医院承担，医院成本管理面临外部压力。在此背景下，随着公立医院DRG支付的推广，如何在坚持医院公益性、保证医疗质量的前提下，对医院进行精细化管理，如何提高成本效益，实现“降本、提质、增效”的公立医院高质量发展受到越来越多的学界和医疗实务界的关注。本文在分析医院成本管理变迁历程的基础上，探讨DRG付费制度实施对医院成本管理的影响及其特征，发现当前DRG成本管理中的缺陷，并提出相应的策略建议，以期对成本管理有所启示和供管理者借鉴参考。

1 公立医院成本管理的变化历程

在2010年颁布的新《医院会计制度》(财会〔2010〕27 号)和《医院财务制度》(财社〔2010〕306号)中，成本管理是指通过成本核算、成本分析、成本控制和成本考核等规范化的业务流程全面、真实地反映成本信息，对资源进行合理配置，降低医疗成本，以提高投入产出比率。以此为标志我国公立医院成本管理大致分为3个时期。

1.1 医院成本管理探索阶段

医院成本管理在我国起步较晚，2010年新的医院财务制度颁布，首次明确提出医院科室成本、项目成本、病种成本、床日成本和诊次成本的概念，标志着我国开始进入医院成本管理的摸索时期。除了对科室成本归集和两级分摊进行了明确规定外，其他成本对象并没有规定具体的核算指引办法。这一时期医保支付按照医疗成本项目进行付费，再加上药品耗材的加成收入，医院能够获取可观的效益，所以医院大都是规模增长式的粗放型管理，很少关注成本问题，缺乏成本管理意识。

1.2 医院成本管理的成长阶段

随着我国新的医疗卫生体制改革不断深入，药品加成和医疗耗材价格从2016年开始逐步取消和降低，再加上政府卫生财政拨款的降低，医院收入来源减少，医院为了寻求发展开始关注费用管控的成本管理问题。2015 年《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》颁布，首次提出“将医保支付方式与按病种成本核算进行结合”的政策，标志着我国医院成本管理进入新的成长阶段。

1.3 医院成本管理的改革阶段

DRG付费的实施和推广推动我国医院成本管理进入了改革期。DRG付费方式起源于20世纪60年代的美国，当初耶鲁大学的Robert B. Fetter和John D. Thompson开发此方法是用于医院内部的成本控制，在取得较好的控费效果后，美国的保险公司开始引用此方法作为医保与医院之间进行博弈和谈判的标准。此后，该模式在美国逐渐被推广，并被28个经济合作组织(OCED)国家借鉴使用[2]。2019年国家颁布了两项重要政策《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》和《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，这是我国医保付费制度的重大变革，对医院成本管理带来巨大的冲击，加上2019年年底新冠肺炎疫情的爆发，医院的收入急剧下降，公立医院必须进行成本管理。DRG付费的实施对医疗费用的过快增长起到了很好的控制作用，这一时期，由于医保付费制度的改革和新冠肺炎疫情的爆发，医院不仅被倒逼加强成本管理，而且医院主动探索成本管理路径，寻求公立医院的内涵式高质量发展道路。

2 DRG付费对公立医院成本管理的影响

DRG控费的本质是使医院将医疗成本费用控制在支付标准以内，在经济上对医院有效分配和合理使用医疗资源进行激励，对临床医疗流程进行优化，使得医生减少不必要的检查和大处方的开出，规范诊疗行为，进而患者的负担被减轻，最终实现医院、医保、医生和病人的多方共赢。DRG的推广和实施对医院成本管理产生变革式影响，成本管理成为医院管理的中心。

2.1 从传统成本管理转向战略成本管理

DRG付费改革后，成本管理站到医院战略发展的高度，成本管理结合医院的战略，从医院长期发展规划、医院的发展愿景、学科规划和人才培养等出发，形成医院的长远发展目标。成本的本质是对象化了的费用，是医疗资源的消耗和配置。根据成本动因，执行性成本动因和结构性成本动因是从战略成本的角度来进行的划分。执行性成本动因是指药品、耗材等业务费用，结构性成本动因是指医院规模、学科发展、长期投资等方面，与医院的战略规划有关。传统的成本管理是执行性成本动因的成本，着眼于短期，单纯从降财务成本的角度来管理，对于医院外部环境、长期规划关注不足。实际上医疗服务的成本不仅是在医疗的诊疗过程中耗费，而且更重要的是在医院的规模规划、学科设置、设备投资等方面已经形成了更大的耗费。DRG付费制度下，促使医院从全局、长远、全要素、全周期、全过程的管理对象进行成本管理，降低成本，创造竞争优势，形成医院核心竞争力[3]。

2.2 从收入增长型走向成本降低型运营管理模式

传统医保按项目付费的方式下，医院所开的诊疗项目越多，医保支付的越多，医院的收入增加，效益越好，医院运营管理目标是增加收入。DRG付费改革后，DRG是医院的支付标准，医院诊疗超过标准，医保不予报销，属于医院的亏损，支付标准成为了医院成本管理的目标，医院诊疗必须控制在支付标准以下，所以降低成本就成为医院运营管理的模式，医院必须控制医疗成本，优化临床诊疗流程，减少浪费，对医院成本进行精细化管理。

2.3 从医院内部财务视角转向医疗价值链

传统按项目付费下，医院的财务成本管理是财务部门的孤军奋战，医疗管理与成本管理相脱节，成本管理是过程管理，是实现投入产出率，而项目付费导致医院从增加收入获取收益，很少关注投入产出率，成本管理与医疗质量及效益未能有机统一，导致患者看病成本高，医疗费用增长过快，医保资金压力吃紧。DRG支付方式下，医院成本管理拓展到价值链的视角，医院要想提升效益，必须降低成本，将医院发展、效率提升与成本管理有机结合，通过对医院价值链分析，找到那些增值的价值链，而减少非增值价值链，对医院的临床路径进行管理，规避不增值环节，从而降低服务成本，提高医院效率。

3 公立医院DRG成本管理存在的问题

随着医疗市场竞争日益加剧，新医改对医院的成本管理工作提出了更高的要求。医院成本管理模式需要立足于加强成本核算、制定目标成本、深化成本差异分析和采取成本控制措施，从而达到优化医疗费用核算和成本管控的目标。医院传统的成本管理模式和方法存在的问题主要表现在以下几方面。

3.1 DRG成本管理目标导向不明确

公立医院DRG成本管理的目标是在坚持公益性的前提下，兼顾提升医疗服务质量和医疗服务成本的降低，提升医院绩效，实现资源的最优配置，促进公立医院的高质量发展。由于DRG付费刚刚实施和推广，医院的DRG成本管理制度尚不健全，科室出现成本超支的病组占比高的情况下如何处理，特别是高权重病组如果超支问题如何解决，这都成为了医院成本管理的新课题。鉴于以上情况，有些医院仍然固守“唯盈余”的思想，通过将实际医疗成本与DRG支付标准进行对比得出亏损和盈余病组，针对亏损组采用不同手段进行成本的降压，甚至拒绝超支病组的病人，而对于盈余病组则积极发展[4]。这种过于“粗线条”的指导思想偏离了DRG成本管理的本质，没能从医院发展规划的全局出发进行成本管控，提升医疗服务质量，推进医院健康可持续发展。

3.2 DRG成本管理体系不健全

公立医院管理从“成长时代”走进“成本时代”，成本的理念需要植入每一个医务工作者的头脑中，树立成本意识。医院成本管理体系包括成立专门的成本管理机构、成本核算、成本控制、成本分析和成本考核等全环节的成本管理。目前，医院进入DRG成本管理时代，医院的成本管控体系尚不健全，主要表现在3方面。

(1) 成本管理制度不健全。现阶段我国的DRG成本管理尚处在推广和探索期，在医院内部，由于成本管理体系尚不完善，基于成本管理体系的成本管理制度也不健全，如何进行成本核算结果的落地，科室或者医生是否是医保亏损的直接承担者；成本分析如何进行，如何选择成本考核指标等问题。这都给医务人员和绩效管理人员带来人为选择和干预的问题，可能会对科室、医务人员带来不客观和不公平的负面影响[5]。在医院外部，由于不同医院成本核算水平和方法选择不一致，成本的核算结果不同，而医保实行区域总额预付，医保支付按照规定标准支付，这就导致同一地区的不同医院和不同地区的医院结余不一致问题。这些都是进行DRG成本管理过程中医院制度建设面临的现实课题。

(2) 成本核算困难。作业成本法核算复杂。2021年国家卫健委、中医药管理局颁布了《公立医院成本核算规范》，明确规定作业成本法可以用来计算单个医疗服务项目成本。作业成本法以作业为中心，根据“医疗服务消耗作业，作业消耗卫生资源”的原则，进行要素分配，计算医疗服务项目成本，准确性较高，但是操作非常复杂，其对医院的信息化水平要求比较高，并且实施的周期长[6]。病种成本核算开展较少。目前科室分摊的全成本核算法仍然在很多公立医院采用，DRG成本仍然采用医院或者地区的医疗平均费用作为支付标准。成本核算没有细化到具体的诊疗环节，病种成本也无法进行分析，成本控制无法进行。

(3) DRG成本管理在医院执行不到位。现阶段，DRG成本管理仍然停留在医院的管理层面和财务部门，医务科室的一线医务人员对DRG付费认识不清，对成本控制没有形成统一的认识。具体原因是医院的领导层对成本管理重视不够，只注重医疗收入和医疗技术项目的发展。医务人员普遍认为成本管理是财务部门的事情，跟自己的岗位没有多大关系，对日常的成本管理缺乏责任心，不能积极配合成本管理。所以如果一味的强调减费降本，对医务人员的医疗行为产生影响，从而影响医疗服务质量和服务水平，因此，DRG成本管理的推行困难重重。

3.3 成本管理系统不能满足DRG成本管理的需求

DRG成本管理的执行需要精细化的成本核算数据。 由于成本核算数据复杂且涉及到各个不同部门，所以医院必须建立成本核算信息系统，这不仅要使用成本核算软件，而且还要将医院各部门的成本信息系统进行相互关联，全面收集成本核算数据的基础上，进行DRG成本管理，但现实中，各个信息系统仍是信息孤岛，且各个信息系统间数据指标不匹配，成本数据信息的收集困难，成本核算粗放式特点，对成本核算效果产生不利影响。

3.4 DRG成本管理对医疗行为产生不利影响

DRG成本管理的实施能够规范医务人员医疗行为，降低不必要的成本消耗，减轻患者的负担。但是，DRG成本管理目前给医院带来严重的不利影响。

(1) 降低医疗服务质量。DRG成本管理的直接目的就是降低医疗成本。医院根据实际医疗成本与DRG支付标准进行比较获取盈余或亏损的数据，这将会直接改变医疗行为，比如减少必要的项目检查，劝病人早出院等方式，降低病种医疗成本的开支，但同时也降低了应该提供给患者的医疗服务质量。

(2) 人为调增疾病等级。医院的绩效考核依据DRG成本核算的结果，当面临医疗成本超支时，医务人员通过填写虚假病案首页，将疾病分组从低费用病组调到高费用病组。

(3) 对高成本的病例拒绝诊疗。医保支付标准是根据疾病的疑难程度划分成本，高疑难杂症占用的医疗资源多，花费的成本高，采用平均的DRG支付标准来衡量医疗成本的高低有不尽合理的地方。在医院盈余管理的目标下，医院对于有可能成本超支的病例拒绝诊疗，或向其他医院推诿。

(4) 对DRG支付标准进行调控。医院为了让医保部门多报费用，有可能在制定DRG标准时，增加DRG项目的支出，从而抬高标准的成本支出，从而争取更多的盈余资金。

4 基于DRG付费体系的成本管理对策研究

4.1 明确DRG成本管理目标

公立医院DRG成本管理的目标是在坚持公益性的基础上，保证提高医疗服务质量的前提下，降低医疗服务成本，控制不必要医疗费用的增长，保证患者的权益。特别关注医院成本管理不能以牺牲医疗质量为代价，正确处理医疗质量提升和医疗成本降低之间的关系。站在医院战略的高度，以医院高质量发展为宗旨，将成本管理与医院战略相结合，从医院成本的核算、控制、分析和考核四个环节落实医院成本管理的目标，破除“唯盈余”论的思想。

4.2 完善DRG成本管理体系

(1) 完善成本管理制度，优化成本管理流程。成本管理制度是进行成本管理的依据，只有在成本管理制度明确的情况下医院员工才能完成准确的目标工作。一是成立专门的DRG成本管理机构。由于DRG成本核算的专业性和复杂性，医院成立DRG成本管理中心，隶属于医院的财务部门，对日常发生的成本实时进行监督和反馈。二是完善成本管理制度，如成本核算结果落地问题，超支成本疾病组责任承担问题，健全成本控制制度，健全成本绩效考核制度，发挥成本绩效考核“指挥棒”的作用，调动员工的积极性，从而实现成本管理的目标。

(2) 采用多种组合的方法加强成本核算。一是开展多种组合的成本核算方法。由于医疗项目成本和DRG成本中采用的作业成本法核算复杂的问题，医院可以采用多种组合的成本核算方法。不同的核算方法有各自的应用范围、特点和局限性，单靠一种方法不能核算所有的医疗成本项目[7]。新的《公立医院成本核算规范》明确提出项目成本核算可以采用作业成本法、费用成本转化法、成本比例系数法、资源消耗分类法等，医院的各科室可以结合自身业务的特点，尝试不同的成本核算方法或多种核算方法同时开展。二是成本核算时将医疗项目成本和DRG病种成本相结合进行开展使用。最新一版的医院成本核算规范明确提出了DRG成本的概念及具体的计算方法，并首次加入自上而下法。该法是指在计算病种成本是将药品和卫生材料费用单独计入，采用诊疗时间、占用床日分摊计入的方法计算其他成本，从而最终叠加形成病种成本。

(3) 提升DRG成本管理意识。DRG付费制度的实施，医院成本管理由传统的成本管理转向战略成本管理，战略成本是全局、整体和全员的事情，而不再仅仅是财务部门的事情。所以医院要加强对医务人员进行成本管理的培训工作，提升成本管理意识。医院的医保管理部门对医院的DRG付费起到监督和引导的职责，根据医院的绩效考核制度和医院成本管理制度，引导科室和医务工作者形成良好的成本管理意识。同时，对医院成本管理实践上的执行情况进行跟踪反馈，确保制度的执行效果，改变医疗人员“唯盈余”论的思想，在医疗质量提升的前提下，降低医疗服务成本，合理分配资源。同时对医务人员进行指导，减少医疗行为的负面影响。

4.3 完善DRG成本管理信息系统建设

信息系统是实施DRG的前提和基础，是DRG成本核算的硬件保证，由于医院各个科室信息数据的要求不同，“各人自扫门前雪”自行开发和购买了信息系统，从而导致医院有很多种不同的信息系统，这对DRG成本管理信息数据的收集和成本核算造成困难，必须完善不同信息系统的联系和对接。将医保部门的结算清单系统、HIS系统与医院的成本核算系统进行对接完成DRG成本管理的前提。同时在系统的对接过程中统一数据接口，方便成本数据的传输和数据类型的选择[8]。

4.4 确定标准临床路径，深化医疗行为管理

DRG付费方式采用的是预付制，标准的临床路径对成本支付标准的测算和相同的病种采用医疗行为的一致性非常重要。标准的临床路径可以形成“以病人为中心”的价值医疗，有效降低平均住院天数，降低医疗费用，减少诱导性费用的支出，规范医生的诊疗行为。从以下方面进一步深化医务人员医疗行为的管理：

(1) 加强医疗人员思想教育工作。DRG成本管理在执行的过程中由于管理制度的不完善，导致其对医疗行为产生负面影响，医院管理部门应当加强对医务人员进行思想教育，减少负面影响，提升思想道德水平。

(2) 绩效考核时增加患者满意度评价指标。评价医疗质量的好坏，患者满意度是最直接的依据，在绩效考核中增加患者满意度的比重，可以提升医疗服务质量。

(3) 加强病历原始记录的管理。病历是DRG支付分组的重要依据，医院临床科室对病历信息的真实、准确的记录对于规范医疗行为有非常重要的意义。

(4) 发挥医院反馈机制的功能。充分利用反馈机制，实时与医疗相关部门进行沟通，调整医疗支付标准，减少医院对DRG支付标准的调控。同时，对于新技术的开展和使用的新药，可以向医保部门申报进行支付。

5 结语

DRG付费制度的特点是预先制定DRG标准成本，医院采用DRG付费体系，从经济上激励以低于标准成本的费用进行医疗服务，低于标准额的数据差价形成医院盈余，高于标准支付额的部分医保不予补偿，形成医院的损失。DRG付费制度对医院成本管理产生变革式影响，医院开展DRG成本管理对于控制医疗费用的过快增长、合理配置卫生资源，促进公立医院“降本、提质、增效”的高质量发展有重要的实践意义。本文从理论上梳理公立医院成本管理的变化过程，在分析DRG付费制度对医院成本管理产生影响的基础上，发现当前成本管理中存在的问题，并提出相应的解决措施，对于现阶段开展医院成本管理有重要的参考价值和借鉴意义。公立医院DRG成本管理是一项长期而艰巨的任务，后续可以利用大数据平台技术将预算、成本和绩效三者结合来进行成本管理研究。