肝外胆管多发结石内镜下逆行胰胆管造影术后用鼻胆管引流术预防高淀粉酶血症和胰腺炎的研究进展

郑 频 覃月秋

右江民族医学院附属医院消化内科，广西百色 533000

内镜下逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）治疗肝外胆管多发结石术后会出现一系列并发症，包括高淀粉酶血症（post-ERCP hyperamlyasemia， PEPH）、ERCP术后 胰 腺 炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）等[1]。其中ERCP术后PEPH指的是术后血清淀粉酶高于正常值上限（碘比色法，180 U/L）的3倍以上，且无明显上腹部疼痛的单纯性血清淀粉酶升高[2]。ERCP术后PEP的诊断一般采用2012年修订的Altanta classification诊断标准[3]：①存在腹痛的症状及体征；②血淀粉酶或血脂肪酶超过正常上限3倍；③CT扫描、核磁共振或者经腹部超声获得特征性发现；符合以上2项即可确诊。ERCP术后PEPH发生率为13.4%～52.7%[4]，进展为PEP的比例为9.7%～14.7%[5]，及时监控预防PEPH和PEP对于ERCP治疗肝外胆管多发结石的成功具有重要意义。

1 ENBD预防PEPH和PEP

ERCP术中各种原因引起的胆胰液排出不畅，炎症反应、胰管堵塞是PEPH和PEP发生的主要原因。通常的解决方式：一种是通过引流管对胆胰液进行引流疏通，常用的引流方式包括经内镜胆道内支架放置术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、经内镜胰管支架引流术（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）和鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）；另一种是通过药物暂时性地抑制胰酶、胆汁的分泌或者舒缓放松括约肌，减少手术器械性损伤造成的炎症。

ENBD是较常用的胆道外引流方法，是在十二指肠乳头插管成功后，将一细长的塑料管一端经活检孔插入胆管中，退镜过程中边送边退保证一端开口在胆总管上端，十二指肠镜退出后用导引管将另一端引出鼻孔外固定，连接负压吸引器，建立胆汁的体外引流途径。ENBD能够有效引流胆汁，支撑十二指肠乳头壶腹部开口，减轻ERCP术后胆管、胰管压力，引导胰液、胆汁的正常排泄，减少造影剂、胆汁反流入胰管，减少胰胆管括约肌的高压痉挛等不利因素，从而预防术后PEP和PEPH[6-7]。ENBD在预防PEPH和PEP方面有独特优势。首先，通过外引流措施，能有效降低胆道压力，且简单安全、价格低廉，是目前无创性胆汁引流的首选方法[8]。其次，ENBD在操作上和ERCP的通路几乎相同，便于在ERCP的操作基础上开展操作。最后，它可在引流液黏稠的患者中进行胆道冲洗[9]，降低引流管堵塞的风险。而且，ENBD能将嵌顿于共同通道的结石推开，防止急性胰腺炎重症化。

2 ENBD和ERPD、ERBD引流在预防PEPH和PEP方面的比较

在临床上，配合ERCP术后引流的方法除了ENBD外，常用的还有ERPD、ERBD，可以根据情况单独选择使用，也可以配合使用。

2.1 ENBD和ERPD

与ENBD相 比，ERPD对PEPH和PEP的 预防效果确切，多项前瞻性研究证实[10]，胰管支架置入可降低Oddi括约肌高压、胰管开口损伤等引起的胰管高压，引流胰液，从而预防ERCP术后胰管引流受阻引起的PEPH和PEP。尤其是对PEP高危患者：括约肌功能障碍、插管困难、胰腺炎史、导管内超声或ERCP过程预计超过30 min等，是一种安全而效果确切的措施。但是胰管支架的放置有一定的难度，自发性脱位率较高，处理比较复杂[11]，没有内翼缘的支架还可能由于胰液或食物摩擦而自行脱落进入十二指肠。另外胰管支架的放置有5%～10%的失败率，一旦失败将很难再次置入[12]。导致胰管支架在实际ERCP术中的应用并不普及，而且成本较高。但是两种方法的选择并不绝对，还能配合使用：当ERCP插管困难需要多次进入胰管时，PEPH和PEP风险增大[13]，可以先预防性放置胰管支架，通畅引流帮助ERCP插管成功，结束治疗后置入ENBD引流[14]。这样的组合不仅能增加ERCP的成功率，而且能减少术后胰腺炎的发生。

刘丹青[15]设计了一款“实用新型带线医用引流支架”，结合了ENBD和ERPD的优点，它包括用于胆道引流的前支架及后支架，均为中空管状结构，且它们之间设置有相互连接的引线，在使用时将前支架和后支架通过引线连接，有效降低了支架出现位移现象，支架出现位移后也能轻松取出，也可以在放置支架时与ENBD管的带线进行连接，以便在撤出鼻胆管时一起带出胰管支架，避免再次进行内镜下取出，提高了手术效率。

2.2 ENBD和ERBD

ERBD是在支架释放器的引导下将支架准确置于胆道内。一般认为ERBD和ENBD单独使用预防ERCP术后PEP和PEPH时，在疗效和并发症方面无统计学差异[8]。但它们各有利弊：ERBD属于内引流，其优势是无胆汁和电解质流失等并发症[16]，术后患者主观体验没有明显不适，能较长时间放置[17]；它的缺点是不能观察胆汁的引流量和性状，也不能进行胆汁细菌培养。ENBD属于外引流，其优势是能观察胆汁的引流量和性状，并且可以通过鼻胆引流管进行胆管造影或抽取胆汁进行细菌培养，最重要的是能够进行胆道冲洗，解决胆泥和脓液造成的管腔内梗阻；缺点是胆汁流失量较大，另外引流管通过鼻腔会增加患者的不适感。基于以上分析，尽管两种引流方法在引流效果及并发症风险方面不相上下，但ENBD的可控性更好，所以在患者可耐受的情况下应首选ENBD。若患者不能耐受外引流或预计生存期有限，可选择胆管支架内引流。

除了单独使用以外，还有研究[18]将ERBD和ENBD联合应用，对于那些不能马上进行下一步处理的患者来说，既能够继续进行胆道引流治疗，又能减少将鼻胆引流管更换为塑料支架的过程。ENBD除了能做外引流工具外，还能改造成内引流工具使用。Uchida等[19]尝试了一种改造的“ENBD内引流术”，在内窥镜下使用剪刀钳剪断鼻胆管外引流管，成功改造成了一个类似于ERBD的胆管内引流管；闫秀娥等[20]应用鼻胆引流管改制为超长胆管支架；在后续其他类似临床实践中[21-22]“ENBD内引流术”也被相继使用，虽然并发症并没有比普通支架低，但是能缩短整个手术的操作时间。

3 ENBD和药物在预防PEPH和PEP方面的比较

现阶段，临床上能预防ERCP术后PEPH和PEP的药物，根据其作用机制主要分为降低Oddi括约肌压力类，如生长抑素和硝酸甘油；胰蛋白酶抑制剂类，如萘莫司他[23]；非甾体抗炎类，如吲哚美辛[24]；中药类，如口服芍药甘草汤[25]、生大黄保留灌肠[26]等，但不同的临床研究展示出的药物作用效果差异较大，故存在较大的争议。在相关比较性研究[27]中，ENBD或ENBD联合药物使用的效果往往明显好于单独用药。但是如果患者消化道本身有损伤性疾病史等不适合插管的疾病，如胰腺炎病史、胃毕-Ⅱ手术史等，为避免ENBD对消化道的损伤，可以采用药物或引流术联合药物进行处理。

4 展望

在探索ENBD应用在更多领域的同时，也应该关注到ENBD在临床应用中的并发症：①ENBD导致胆汁丢失，可能会引起电解质紊乱；②鼻胆管脱出的情况比较常见；③鼻胆管较细，易被胆泥、凝血块等堵塞；④引流后仍有部分患者血清淀粉酶指标持续高出正常值3倍以上；⑤造影剂的量和插管的深度及速度需要很多经验积累，容易造成胆道感染或者消化道出血。随着ENBD的应用范围越来越多，如何避免和处理这些并发症也是影响预后的又一重要关注点。

另外，随着内镜技术的发展，ENBD在临床上也经常作为ERCP术前引流和姑息治疗手段，发挥越来越大的作用，并且越来越多的型号，如7Fr、8.5Fr、10Fr，甚至12Fr的引流管也陆续应用在不同的临床病例中，这对临床操作的标准化和规范化提出了更高的要求。在技术规范方面，需要统一的培训平台来促进ENBD乃至内镜诊疗水平不断成熟和规范。在技术发展方面，ENBD的发展和创新其实也是微创、无创手术的发展创新，需要建立在对于人体解剖、生理结构详细了解的基础上，所以要推动技术不断更新发展，还需要不断在基础医学理论研究方面进行突破。