基于DRG视角的公立医院成本精细化管理分析

■赵瑜

（常州市中医医院）

引 言

随着新一轮医疗卫生体制改革的深入推进，基本医疗保障基本实现了全覆盖，医院的看病费用上涨幅度得到了一定程度的控制。但是从总体角度来看，医疗费用不合理增长的现象依然存在。为了实现对于这一现象的稳定控制，2017年，我国政府出台了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知（国卫体改发[2017]22号）》，在这一文件中，国家对于医疗卫生方面做出了进一步的明确规定，要求全国公立医疗费用平均增长幅度必须控制在10%以下，这一硬性指标的设立在提升对于医疗卫生质量地位的同时也给相关医院的管理活动带来了相当大的挑战，本文从DRG这一国际上先进的医疗控制策略出发，对其在医院医疗费用管理方面的应用进行深入探析。

1 改革背景综述

2017年，随着《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知（国卫体改发[2017]22号）》这一文件的正式出台，公立医院综合改革活动开始全面铺开，全国所有医院全面取消药品加成[1]。

2018年，国家医疗保障局正式成立，为相关单位进行体制改革提供了顶层设计，极大提升了医疗保障支付制度的改革速度。

2020年2月25日，中共中央国务院正式发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步对持续推进医保支付方式改革的重要性与现实意义进行了强调。

2020年6月12日，我国正式发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 细分组方案(1.0版)的通知》，这一文件的出台为DRG制度的运行提供了相当完善的制度基础，2021年3月，DRG，即疾病诊断相关分组付费模式开始正式进入运行阶段[2]。

当前，DRG技术已经开始逐步应用于医疗服务绩效评价、住院费用监控、病种结构调整等多个医疗费用控制方面，已经成为了一项重要的管理模式，对于推进医院管理现代化、促进医患双方合作共赢方面能够发挥非常重要的现实意义。

2 DRG理论及意义概述

2.1 DRG概述

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是一种对医疗服务质量进行评价的重要工具，也能够帮助相关单位提升医保支付的科学性与准确性。从本质上讲，DRG是一种病例组合分类方案，即根据病人年龄、疾病类型、治疗方式、资源消耗等不同因素将患者分入若干诊断组进行管理的一种管理方式。

2.2 将DRG与公立医院成本管理深度融合的重要意义

2.2.1 降低群众就医负担

降低群众就医负担是将DRG与公立医院深度融合的首要意义，也是国家对于医疗体制改革的根本要求。具体而言，从2008年到2015年，我国医疗卫生费用的年平均增速为11.5%，高于GDP年均8.3%的增长速度。这一现象表明在我国经济水平稳定提升的同时，民众的看病费用反而逐渐超出了民众的正常承受水平，成为了政府、社会关注的重点内容。而将DRG理念与医院进行深度融合能够有效降低群众的就医负担，并增强群众的医疗幸福感[3]。

2.2.2 加快医疗卫生供给侧改革速度

加快医疗卫生供给侧改革速度也是将DRG与公立医院深度融合的重要意义之一。在实践中，医患双方普遍存在着明显信息不对称的问题，DRG技术能够通过对住院费用进行管理，进一步对医疗人员的诊疗行为进行规范。其中，耗材、用药、大型医学检查等内容是DRG技术监测的重点内容，有助于使医疗卫生领域供给侧的乱象进行控制，帮助我国在短时间内完成高性价比、高质量医疗卫生体系的建立。

2.3 提升医院精细化管理水平

提升医院精细化管理水平也是将DRG与公立医院深度融合的重要意义之一。具体而言，通过DRG技术，相关单位能够实现对各个病种的次均费用进行监测与控制，将传统科室控制目标转化为病种控制目标，能够有效提升对于药占比、耗材比的监控科学性，在保证医疗质量与安全的基础上实现对于医院医疗成本、患者看病成本的降低。DRG技术的效果如果想要充分发挥出来，则必须对医院全过程管理质量进行优化，因此可以说，将DRG技术与公立医院成本管理进行深度融合与提升医院精细化管理水平具备某种程度的一致性。

3 公立医院成本管理体系现状及问题

3.1 成本管理意识较差

成本管理意识较差是当前公立医院成本管理体系存在的首要问题。具体而言，由于公立医院性质的特殊，在实践中普遍存在重业务、轻管理的现象，医院方面将更多的关注点集中在医疗技术提升、服务质量提升方面，而对于成本控制的重视程度相对较低，在成本控制方面的策略也相对较为粗糙。随着新医改政策的不断推进，建立为人民服务医疗保障体系的理念开始深入人心，传统公立医院以药养医、以耗养医的模式开始被相关单位全面否定，DRG付费制度完全改变了公立医院的依靠大处方进行增收的模式。其次，在公立医院管理实践中，其大多数科室甚至是医院管理层都认为成本管理属于财务科的工作内容，与自身工作并没有比较大的关联性。这种落后的成本管理思维是限制公立医院成本管理质量的首要因素。

3.2 成本管理体系不健全

成本管理体系不健全也是当前公立医院成本管理体系存在的主要问题之一。具体而言，成本管理本身的内容相当复杂，不仅需要进行成本核算、成本分析，还必须结合相关数据内容完成成本决策以及成本控制等工作内容。在当前时代背景下，大多数公立医院的成本控制仅限于财务部门内部的简单成本核算、成本分析工作，并没有构建完成完整的成本管理体系，成本工作形式化问题比较严重，无法及时将存在的成本问题反馈到临床科室、管理层。其次，部分公立医院的成本管理工作本身并不能够与绩效考核相挂钩，这一现象导致部分成本管理活动中出现的问题很难得到有效控制与改善，进而严重影响医院的整体管理质量。

3.3 相关工作人员水平较低

成本管理工作人员综合水平有限也是当前公立医院成本管理体系存在的主要问题之一。具体而言，成本管理本身的复杂性相对较强，只有专业性较强的高素质财务人员才能胜任。但是从现实角度来讲，当前公立医院缺乏专职成本管理人员的现象比较严重，一般由财务部门的相关工作人员兼任，这些人员普遍并不具备专业化较强的成本管理知识与实践背景，很难胜任成本管理工作。其次，部分公立医院的成本管理工作内容主要以成本核算、成本分析为主，缺乏成本决策、成本控制的相关内容，因此也不会对成本管理人员进行相关知识的培训，在这一背景下，相关工作人员的综合水平很难得到提升，进而严重影响成本管理的工作质量。

3.4 缺乏信息化思维与技术支持

缺乏信息化思维与技术支持也是当前公立医院成本管理体系存在的主要问题之一。具体而言，互联网时代的到来极大提升了大多数工作的工作效率，并节约了工作时间，同样，在成本精细化管理质量方面，互联网技术、大数据技术也能够发挥出相当重要的促进作用，能够明显改善当前医院科室众多、数据种类复杂所导致的数据整理、分析困难的现状。但是从实践角度来看，当前公立医院的信息化建设主要偏向于临床科室等方面，在财务信息系统建设方面的投入力度存在比较明显的不足、特别是在会计核算系统中，其大部分数据仍旧需要相关工作人员采取手工的方式进行录入，这很容易影响成本精细化管理效果的充分发挥。

4 基于DRG视角的公立医院成本精细化管理建设策略

4.1 提高成本管理意识

提升成本管理意识是基于DRG视角公立医院成本精细化管理建设首要策略。具体操作方式如下：

（1）在DRG付费制度广泛施行的背景下，相关公立医院必须充分认识到当前的发展形势，特别是公立医院的领导层，必须积极学习现代成本管理的相关知识，提升本身对于成本管理重要性的认识程度。

（2）成本精细化管理活动具备全流程性，因此，相关单位领导层必须在整个单位内部提升成本管理意识，在院内通过宣传、培训等手段，让部门领导、部门员工充分认识到成本精细化管控对于医院发展、个人发展的重要意义，为全流程管控的实现提供必要的背景支持。

（3）相关单位应该着重提升财务人员的成本控制意识，使其能够保证成本数据的真实性、全面性，这有助于切实提升成本管理数据的质量，为管理层的科学决策提供有效的数据支撑，这能够在医院内部建立完善的内循环，实现成本精细化管理质量的动态提升[4]。

4.2 建立完善的医院成本管理制度

针对成本管理体系不健全的问题，相关单位可以通过以下措施对其进行完善：

（1）制定科学规范的成本管理制度，在内容方面应该具备较强的完善性与详细性，进行全面的权限、责任分配，做到能够切实指导全院各科室、全体员工执行各自的成本管理任务，这是优化医疗资源配置的必要前提。

（2）相关单位还应该保证成本管理制度在环节上的完整性，对成本预算、成本核算、成本分析、成本考核、成本改进的具体策略进行科学规划，形成良性内循环，促进管理制度本身能够实现自我动态革新[5]。

（3）相关医院应该对财务科的成本管理任务进行着重强调，要求其按照本单位的实际发展情况进行预算目标确定、预算目标分解等工作，这能够为各单位的具体执行提供科学依据。

（4）建立相应的绩效考核制度，将各科室、人员在成本控制方面的表现与绩效考核相挂钩，并辅之以相应的奖惩策略，进而有效提升相关人员、部门参与成本精细化管理工作的积极性。

4.3 提升成本管理工作人员的综合素质

相关单位应该采取以下手段提升成本管理工作人员的综合素质：

（1）在人才引进层面，公立医院管理人员应该顺应DRG改革的大环境，结合本院的实际需求特点，尽量提升人才引进门槛与针对性，尽量聘用具备完善医疗知识背景、财务知识背景以及部分信息化技术的综合型人才。其次，还应定期聘用相关领域的专家及学者对本院职工进行成本管理相关知识、理念的培训，使成本管理的理念贯穿整个医院。

（2）公立医院提升对于单位财务人员的培训力度，定期组织相关员工进行进修，提升其成本管理理念、知识的先进性。这种“引进来”、“走出去”相结合的措施能够为公立医院成本精细化管理的实现提供必要的人才。

4.4 提升信息化技术保障能力

在DRG付费模式下，疾病编码、成本测算等一系列活动都需要得到信息系统的支持。因此，提升信息化技术保障能力是基于DRG视角，提升公立医院成本精细化管理能力的重要基础。具体操作方式如下：

（1）公立医院应该适当提升对于财务信息化的支持力度，将运营系统、HIS系统等信息系统进行全面整合，尽量规避对数据进行二次录入的情况发生，着重减少手工作业量，实现全院范围的信息共享[6]。

（2）公立医院应该建立完善的平台数据展示系统，实现各科室成本消耗状况的实时查询，通过这种方式能够有效提升问题发现的及时性，进而帮助相关单位尽快达成成本管理精细化的目标。

5 结 论

纵观全文，当前我国正处在医疗体制改革的关键时期，解决看病难、看病贵这一问题成为了我国政府近年来在民生等方面着力解决的重点问题之一。DRG时代的到来不仅为公立医院成本管理提供了全新的发展思路，也为其带来了一定的挑战，从本质上讲，将DRG完善应用于公立医院成本管理方面能够有效满足“政府要公益、患者要满意、医保要控费、医院要发展”的综合需求。具体而言，相关单位应该从DRG视角出发，充分结合自身实际情况，采取针对性措施改善成本管理意识、建立完善的医院内部控制制度、提升成本管理工作人员综合素质、提升信息化技术保障能力。只有做到以上几点，公立医院才能在保障自身公益性的基础上实现自身的可持续发展。