基于腧穴选用规律探析针刺治疗持续植物状态

杨才雅，敬雯君，李安洪

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.绵阳市中医医院，四川绵阳 621000）

持续植物状态（persistent vegetative state,PⅤS）是1972年由Jennet和Plum首次提出，其是用于描述各种原因造成脑严重损害后出现的一种没有感知的觉醒状态。患者保留植物神经功能，有睡眠-觉醒周期，能够进行呼吸、消化、体温调节，但对自身和外界的认知功能完全丧失，无适应性反应和功能性思维，持续时间＞1个月[1-2]。PⅤS致病因素众多，主要原因是严重的颅脑外伤或严重的缺血缺氧性脑病所致，本病是严重危害人类健康的疑难病症，给社会及其家庭均带来了沉重的负担[3]。因此对持续植物状态患者的促醒已是当务之急，而现有研究表明针灸治疗具有扶助正气、舒筋活络、行气活血、醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生、刺激处于“休眠”状态的神经细胞、提高脑干网状觉醒系统的兴奋性以解除大脑皮层抑制的作用，促进PⅤS的意识恢复[4-5]。针灸穴位刺激是具有中国特色的重要促醒手段，各家学派具有不同的理论指导，从而使得针刺在持续植物状态的促醒中发挥了重要作用。而本研究通过筛选国内针灸治疗PⅤS的临床文献，提取腧穴处方，运用数据挖掘技术对其临床选穴规律进行分析总结，以期为临床针灸治疗PⅤS标准化、规范化的取穴提供思路与参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选用创刊至2021年11月1日在中国知网、万方数据库、维普数据库公共发表的关于针刺治疗持续性植物状态的临床文献。

1.2 检索方法 检索时间为创刊至2021年11月1日，以主题词加自由词相结合的方式进行检索，同时辅以手工检索。以“持续植物状态”为主题词，“针刺”“针灸”“电针”“毫针”为自由词进行检索。以CNKⅠ为例：SU%='持续植物状态'AND（TKA='针刺'OR TKA='针灸'OR TKA='电针'OR TKA='毫针'）。

1.3 纳入标准

1.3.1 文献类型 文献为针刺治疗持续性植物状态的临床研究，包含随机对照研究、临床病例观察分析及经验总结。

1.3.2 研究对象 明确诊断为持续植物状态或病例符合持续植物状态诊断者。

1.3.3 干预措施 以十四经腧穴、经外奇穴为主穴或配穴，以针刺或电针为治疗手段，单独或结合其他方法治疗持续性植物状态；若文献中出现两种不同针刺处方进行对照研究，统计疗效较高的针刺处方；针刺治疗均取得一定疗效。

1.4 排除标准①重复发表的文献；②综述、理论探讨、Meta分析、数据挖掘、毕业论文、建议、文献研究和动物实验研究类文献；③无明确针灸处方或处方中无具体穴位名称文献；④选用相同腧穴的文献取最新发表的文献；⑤非公开发表文献，如会议论文。

1.5 资料筛选 按照以上检索方法检索出的文献由两名研究人员根据纳入、排除标准对文献进行独立筛选，并交叉核对结果，出现意见不一致或不确定时，由第三位研究者介入讨论，最终得出统一结果。

1.6 数据提取与规范 对穴位数据进行规范，首先腧穴名称、归经、特定穴、定位均参考《腧穴名称与定位》[6]，对穴位的名称、归经、定位和特定穴进行规范化处理。对于特定穴的录入，若某一特定穴分属于不同类型的特定穴，例如内关既是络穴又是八脉交会穴，则分别录入相应的特定穴中，但特定穴总数只录入一次。针刺手法中运用透刺法，如太冲透涌泉，则将其分为两个穴位录入统计。规范化处理后录入Microsoft Excel 2010软件的数据表，建立“持续植物状态针刺处方数据库”。采用频数统计的方法对数据库的腧穴、归经、部位、分布特征进行分析，将频次≥8次的腧穴作为高频腧穴；进而运用ⅠBM SPSS Statistics 26.0软件进行聚类分析；基于Apriori算法，采用ⅠBM SPSS modelar 18.0软件对高频腧穴进行关联规则分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果本研究根据检索方法初步获得157篇，剔除重复文献，根据纳入、排除标准，阅读题目和摘要，筛选得到37篇文献，通过阅读全文再次筛选后，最终纳入30篇文献进行分析，详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 腧穴使用分析 以一篇文献作为一张针刺处方，在30张处方中共涉及腧穴（不计重复腧穴）87个，总出现频次为388次，平均每张处方出现12.9个腧穴。其中使用频次前五为水沟、内关、三阴交、百会、涌泉，使用频次和频率在前20位的穴位详见表1。2.3穴位归经分析 经统计，对30条针灸处方中的87个腧穴进行归经和频次分析，结果显示涉及14条经脉，还有7个腧穴属于经外奇穴。在所有经脉中，督脉涉及的腧穴频次最高（95次），用穴个数也最多（13个）。其次，处方中也应用了较多的经外奇穴（7个），总频次为29次。穴位归经结果显示，针刺治疗PⅤS主要在督脉、足少阳胆经、手厥阴心包经、手阳明大肠经及经外奇穴上进行取穴，结果见表2。

表1 针刺治疗持续植物状态主要腧穴频次分析

表2 穴位归经频次分析

2.4穴位部位分布规律 本研究将人体穴位分为5个部分，分别为头颈项部、上肢部、下肢部、躯干部及面部。结果显示，针刺治疗持续植物状态主要在头颈项部、下肢部及上肢部取穴，近端取穴与远端取穴相结合，详见图2。

图2 体表各腧穴分布比例（%）

2.5 特定穴运用分析 在纳入的针刺治疗持续植物状态的处方中，共使用10种特定穴，累计使用频次328次。其中五输穴使用频次最高（131次）。使用频次前三位的特定穴分别为内关（23次）、三阴交（22次）和涌泉（22次），结果详见图3。

图3 特定腧穴分布

2.6 穴位的关联规则分析 对30个针刺处方中频次≥8的高频穴位进行关联规则分析，采用Apriori算法，将支持度＞10%、置信度＞90%的前30条关联组合列出，详见表3及图4。如结果所示，前项三阴交出现时，后项水沟出现的概率为100%，存在该关联规则的处方占73.333%。按照支持度高低排列，处于前5位的是：内关-三阴交、内关-水沟、三阴交-内关、三阴交-水沟及内关-水沟-三阴交。

表3 高频次穴位关联规则

图4 高频穴位相关性网络图

2.7 高频次穴位的聚类分析 将累计出现频次≥8次的15个高频腧穴进行聚类分析，根据聚类树状图将15个高频腧穴形成4条核心穴对，分别为：神庭-本神-劳宫-风府-风池；内关-三阴交；涌泉-太冲-曲池；四神聪-合谷-足三里-水沟-百会，详见图5。

图5 高频腧穴聚类树状图

3 讨论

PⅤS属于中医“神昏、昏愦、昏冒”等意识障碍的范畴，中医学认为，头为诸阳之会，元神之府，清窍之所在，亦主精神思维活动，《素问·脉要精微论》谓“头者，精明之府”，因此当有外邪侵扰或外伤直接损伤脑窍时，邪气郁闭、瘀血阻滞神明不通则可发为本病。

根据腧穴使用归经结果可知，督脉的使用频次最高，且腧穴频次最高亦是督脉的水沟穴。《素问》中曰：“督脉者，起于少腹以下骨中央……入络脑……上颐环唇，上系两目之下中央。”《难经》言：“督脉者……入属于脑。”由此循行分布可知，督脉入络于脑，与脑关系密切，因而通调督脉可使脑髓-督脉-脏腑经脉气血功能活动调控得到恢复[7]。频次第二为足少阳胆经，《灵枢·经脉》言“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后……”，可知胆经在头颅循行主要位于头侧部，“经脉所过，主治所及”，且足少阳经别上贯于心，故胆经通心气，心又为五脏六腑之大主，且主神志，调节胆经不仅调畅气机，还可调神志；气机调畅则经络通畅，进而使得清窍得以濡养[8]。频次第三为手厥阴心包经，不仅古代文献中关于心包经治疗心神疾病有较多的文献，现代临床研究发现心包经对于脑病的治疗及心脑之间的作用机理也得到了证实[9]。由此可知，在选取穴位时不仅要选用直接与脑相关的经脉，也要重视心脑之间神志的关系。

根据腧穴使用频次结果显示，针刺治疗PⅤS的腧穴中，使用前三位腧穴依次是水沟、内关、三阴交，三穴分别属于督脉、手厥阴心包经、足太阴脾经，前两位与经脉使用频次相一致，且三穴又为石学敏院士醒脑开窍针法中的主要穴位。水沟穴不仅是督脉中的穴位，又为十三鬼穴之一，现代解剖学发现刺激水沟穴能够通过三叉神经和面神经作用于脑干，对于脑缺血及脑出血均有保护作用[10]。内关穴属手厥阴心包经且通于任脉，又为心包经之络穴，其特殊性使得其既能养心镇静安神，又可醒神开窍解痉，在脑血管疾病中有着重要的作用[11]。现代研究也发现通过针刺内关穴，还可特异性地激活脑区扣带回、颞叶、枕叶、海马等部位[12]。百会、四神聪、涌泉使用也较为频繁，百会与四神聪位于头顶，直接于病变部位进行刺激也体现了“腧穴所在，主治所及”的近治疗法；而涌泉穴则既体现了“病在藏者，取之井”，肾经循行络心，还体现了百会与涌泉在位置上为天地相应，可治一身之疾[13]，更属于远治疗法。相应地在特定穴选用方面，运用最多的便是五输穴，其次为交会穴，五输穴理论首见于《灵枢·九针十二原》，且主治广泛，十二井穴大接经法在治疗脑系疾病方面更是有其独到之功[14]；交会穴取其一穴治多经，与五输穴协同使用，可通调多经，协调脏腑，以期元神得以濡养，清窍得以重启。

在聚类分析树状图中得出的4条核心穴对：神庭-本神-劳宫-风府-风池，此五穴以头颈项部腧穴为主，刺激脑部经气，加以上肢部位心包经荥穴劳宫，又为十三鬼穴之“鬼窟”，可清心镇静安神、通达神志。内关-三阴交，二穴分别为上肢部穴位与下肢部穴位，内关属心包络三焦，三阴交属脾为肝、脾、肾三阴经之交会穴，不仅可醒脑开窍，还可补益肝肾、健运脾气、调畅气机以使经络通达，上养于脑。涌泉-太冲-曲池，涌泉太冲为下肢部腧穴，分别为肾经井穴、肝经原穴，肝经循行可上巅顶，原穴又为脏腑的原气经过与留止之处，现代研究也证明针刺太冲得气后可刺激边缘系统——新皮层系统[15]，曲池属手阳明大肠经穴，阳明经多气多血，且为合穴，是运行精气通达上下的大关，还可奏补益气血、疏通经络之功[16]。四神聪-合谷-足三里-水沟-百会，百会位处巅顶，为手足三阳经之交会穴，不仅能安神定志还可滋养脑髓，四神聪亦位于巅顶，乃为阳气聚集之处，可调节阳气、调神益脑[17]；合谷、足三里均为多气多血之阳明经上穴位，相互配伍可促进气血运化，提升正气，防止外邪再次来犯；配伍水沟加强刺激，以促进神明归位于脑，还主于心。

综上所言，通过数据挖掘发现针刺治疗PⅤS取穴频次最高为水沟，经脉以督脉为核心，主要刺激量在于头颈项部与四肢部，重视局部取穴与特定穴及经络循行与心脑之间的关系。本研究得出的高频腧穴及核心穴对，可为临床规范化、标准化治疗提供思路与参考。

不足之处：本研究仅研究了中文文献，对于国外文献未做纳入研究，其次所筛选文献的数量较少，未来还需更多的数据作为研究支撑；在针刺治疗PⅤS时，针刺手法及刺激量也有着重要的作用，但大部分文献未详细描述这部分内容，因此在以后的研究中还需要更多深入的研究；文献多偏向于以醒脑开窍法为基础进行加减，使得数据具有偏向性。