试从《伤寒论》六经辨治消化系统疾病

于学文，郑凯

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.江苏省中医院，江苏南京 210029）

消化系统疾病是临床常见的患病率高且人群广泛的一类疾病，主要包括胃肠病、肝胆疾病，胰腺疾病等。现代医学常用抑酸药、胃肠动力药物、黏膜保护剂、保肝药、利胆排石药物、微生态制剂、泻药与止泻药等治疗，服药期间效果明显，但停药后症状容易反复，更多的人开始转向中医以求“治本”。中医注重“整体观念”和“辨证论治”，无论是外感六淫还是内伤情志都会影响到人体出现消化系统症状，只有找到病机所在并纠正人体的阴阳失衡状态，才能彻底治愈疾病。回归中医经典，开创辨证论治先河的《伤寒杂病论》不仅可以治疗各种外感疾病，亦可用于多种内伤杂病的治疗，正所谓“六经钤百病”，消化系统疾病亦可从六经辨治。

1 消化系统疾病从六经论治

1.1 从太阳论治 临床中发现很大一部分消化疾病最初都是有表证引起的。太阳主一身之表，为诸经之藩篱，外邪侵袭，太阳首当其冲。《黄帝内经·素问》[1]载“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，脾胃作为气机升降的枢纽，当风寒邪气侵袭肌表，阳气郁闭不能外达，气机逆乱，升降失常就会出现干呕、下利、气上冲等消化病的表现，如《伤寒论》第12条[2]：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”表证病因多样，可以是外感风寒，抑或是形寒饮冷伤肺，导致肺胃失和，如进食冷饮后出现的急性胃肠炎、发热呕吐等均是由表证引起的，此时当从解表论治。

风寒在表，当以汗法为第一要义，故因外感引起的病证表现兼有消化道症状时均可以发汗解表为先，使营卫调和、气机调畅，表和则里自愈。解肌发汗、调和营卫、平冲降逆，当以桂枝汤为代表；现代药理研究证明桂枝汤能解热、抗炎、镇静、镇痛、抗疲劳等，对血压、心率、胃肠运动、汗腺分泌具有双向调节作用[3]。正如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”[4]。外邪一去，气血调畅，经脉通利，内外环境和谐则达到“阴平阳秘”的状态。解表之方不局限于桂枝汤，根据疾病表现不同，只要可使表邪得解之法均可用之，如小青龙汤可用于外寒内饮导致的呕吐；葛根汤可治表邪内迫大肠致下利者，呕者可加半夏；葛根黄芩黄连汤用于治表邪误下后邪热内陷的下利；五苓散可用于太阳蓄水证水入即吐的水逆；栀子类方可宣发郁火，除烦消胀，用于心（虚）烦腹满，纳呆嗳气者……只要是顺人体正气之势，逆邪气之势驱邪外出的治法均可用之。

张仲景在解表的同时也强调顾护脾胃，保存津液，如桂枝汤后要求“啜热稀粥一升余，以助药力”“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，以免过汗伤阳，使脾胃衰败，转为阴证，如第20条[2]“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，即为太阳伤寒发汗太过，津液大伤，脾胃阳气亦伤，而变为阴证。太阳病阶段病邪尚浅，及时正确治疗，可防止邪气内陷。

1.2 从阳明论治 阳明病主要有阳明热证和阳明腑实证。消化系统的阳明热证多为其它系统疾病兼有消化症状，表现为大热、大汗、大烦、大渴引饮、口干舌燥，苔黄燥、脉洪大等，如《伤寒论》第219条[2]“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之”，以石膏、知母清解阳明里热，甘草、粳米益胃生津，祛邪而不伤正，凡阳明经热盛引起的腹满，伴口干口渴者皆可用之，若热盛气阴两伤者，可用白虎加人参汤。

消化系统的阳明腑实证主要表现为中焦气机郁滞，热与糟粕互结而引起的腹满、腹痛、腹胀、纳差、便秘等；胃主通主降，以降为和，若食滞中焦便会出现胃胀满，口气酸臭，排便臭秽舌苔厚腻等表现，治以通腑泻热、消滞除满为主，以三承气汤为代表，承顺中焦脾胃升降之气，恢复气机升降出入之能，使实泻热清，如《伤寒论》第220条[2]“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”，以大承气汤攻下实热，荡涤燥结，大便得通，邪热一去，诸证全无。仲景在攻下的同时尤其注意保护胃气，攻邪的同时而不伤正，中病即止，强调“若一服利，则止后服”。对于胃燥津亏脾约便秘证，则以攻润结合的麻子仁丸治之，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，大便调。

阳明急下存阴法在急性消化系统疾病中疗效显著，在临床中，急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎发作时，患者往往会伴随肠腑不通、腹痛腹胀便秘的表现，此时使用承气汤类口服或者大剂量汤剂，通腑泻热效果明显，可以很大程度上缓解患者腹痛症状，防止或减少休克的发生。

1.3 从少阳论治 消化系统疾病的少阳证表现主要为气机的失调。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，少阳病主证除了提纲之外，常见“往来寒热，休作有时，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等表现，“少阳病但见一症便是，不必悉俱”，这里的“证”并非是单纯外在的临床表现，而是符合少阳病病机，有柴胡证存在，才可用少阳和解法；少阳病病位在半表半里，病机为三焦气机不畅，枢机不利，治法以“和解”为要，方以柴胡剂为典型代表，疏通内外，调畅全身气机。临床可用于胆囊炎、胰腺炎、结直肠炎、肠易激综合征、肝炎、胃炎等多种消化系统疾病和神经呼吸系统等多系统疾病。

在消化疾病方面，柴胡剂临证运用主要归纳为以下方面：一是抑肝扶脾，“诸逆冲上，皆属于火”，造成内火上冲多是情绪郁结，导致郁火横逆犯胃，胃气上冲而出现呃逆嗳气、反酸、烧心等，木旺克脾又会出现腹痛泄泻等，且这些症状会随着情绪的变化而加剧或缓解，如《伤寒论》第100条[2]“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”，少阳受病，加之脾胃不足，木邪乘土，故而腹中急痛，其治先予小建中汤缓急止痛，后予小柴胡汤疏泄肝胆之气，乃抑木扶土之法。二是可降胆和胃止呕，《黄帝内经》载“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”，胆胃同病常表现口苦、烦闷叹息、食欲欠佳等，临床可用于胆汁反流性胃炎，胃-食管反流，急慢性胆囊炎等；三是可和解通下，治疗少阳兼阳明里实证，如《伤寒论》第165条[2]“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。实验研究表明，大柴胡具有利胆、保护胃黏膜、保肝、抗病毒及改善糖代谢等药理效应。用于治疗急性胰腺炎、胆系感染、胆石症、慢性肝炎等疗效显著[5]。四是平调寒热，和解枢机，以泻心汤为代表，可以用于寒热错杂的呕、利、痞证的治疗，如《金匮要略·呕吐哕下利》[6]：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”蔡永华[7]用半夏泻心汤治疗Hp相关性胃炎、消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎等脾胃病，不仅可以提高疗效、减轻炎症，并可使患者各脏腑运化失调现象得以纠正。

柴胡类方和泻心汤类方强调去滓再煎，一方面可以使药液浓缩，减轻脾胃负担，另一方面也可以减轻半夏毒性，现代药理研究证实半夏的毒性成分不耐热，不溶或难溶于水，其刺激作用可通过煎煮去除，故经去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液安全无毒[8]。

1.4 从太阴论治 太阴病以中焦虚寒为主，在消化系统主要表现为动力不足，消化不良，出现自利甚、腹满而吐，食不下或食后腹胀，腹痛隐隐，喜温喜按等；脾居中州，依赖脾阳的运化功能而升清降浊，运化水谷精微而为后天之本。若中阳虚衰，脾阳不运，则寒湿不化，升降不利，即形成了太阴病。如《伤寒论》第396条[2]“大病差后。喜唾沫，久不了了者，理中丸主之”，以人参、甘草补脾气之虚，干姜、白术温脾寒以化湿，服药后需饮热粥，避寒保暖。对于中焦虚寒引起的腹痛、腹胀、泄泻等，常用理中汤、附子理中汤、桂枝人参汤，甘草干姜汤辨证治疗，温散寒饮。对于表证误下引起的中焦虚寒下利不止者，以桂枝人参汤解表温中，临床常见受凉或者进食冷物后出现腹泻或可伴有咳嗽、气喘等表证时可用。

理中汤类治疗中焦虚寒证，不仅可用于消化疾病，亦可用于五官疾病的治疗。元代朱丹溪在《丹溪心法》[9]中云：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。”以理中汤，健脾温中，中州健运，谷气上升，元气充沛，脾胃得暖，肾中虚火浮阳得以潜藏，补土伏火，口疮乃愈。由此可见，并非见到红、肿、热、痛都是热证，都要清热解毒，对于阴火者，往往需要甘温或者辛温之药引火下行或升阳散火。

1.5从少阴论治 消化系统疾病在少阴主要表现为心肾阳虚（衰）的吐利，由于个人体质差异，少阴病可出现两种转归，即少阴寒化和少阴热化。少阴寒化证为脾肾阳虚，下焦虚寒，传化失司，表现为大便稀溏、完谷不化等，甚则下利日久，肾阳虚衰，进展为大肠失固，滑脱不禁的桃花汤证；或出现阳虚水泛，水气内停，腹痛、下利或呕吐的真武汤证。若脾肾阳虚进一步进展至阴寒内盛，虚阳外越的严重阶段，真阳欲脱，病情危重，即将处于休克状态，需急以附子、干姜、炙甘草破阴回阳，驱寒外出，如《伤寒论》第317条[2]“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”

若下利伴有呕吐、手足逆冷、烦躁、吐涎沫者，为心肾阳虚致脾胃之阳虚弱，升降失常所致，可予吴茱萸汤，吴茱萸汤证虽有阳明、少阴、厥阴之别，但均为胃中浊阴上逆所致，故可以吴茱萸汤温胃散寒、降逆止呕。临床患者无呕吐而仅表现为口中多涎沫者也可加减用之，如李克绍[10]治疗一老年女性，每入睡后即口流涎沫，及醒时，枕巾即全已湿透，回忆《伤寒论》中吴茱萸汤能治干呕吐涎沫，即予吴茱萸全方，竟获痊愈。口中多涎沫，除了胃寒之外，往往伴有水饮证，故吴茱萸汤常与小半夏加茯苓汤等苓桂剂合用，加强止呕化饮。若胃酸过多、烧心、嗳气等，可与旋覆代赭汤合用，抑酸止呕。

少阴热化有阴虚下利咽痛、胸满心烦的猪肤汤证和阴伤水热互结的猪苓汤证，邪热与水相互搏结，可随气攻窜三焦，上攻肺则咳；中犯胃则呕；聚膀胱则小便不利，下渗于肠则泄泻，治以猪苓汤养阴清热，利水止利；白头翁汤加甘草阿胶汤亦可主阴虚下利，但配伍不同，一配寒药，一配利水药，白头翁加甘草阿胶汤所主之利为热利，猪苓汤主水湿之利。

1.6 从厥阴论治 厥阴为阴阳交替之时，易出现消化疾病寒热错杂之证，林武红等[11]归纳其病机为病及三焦、寒热错杂，表现为上焦有热，中焦寒热交阻，下焦有寒，治以寒热并用、滋阴泻热、温阳通降、安蛔止痛，以乌梅丸为代表。乌梅丸虽为蛔厥而设，然现今环境的改善，蛔虫病并不多见，但与蛔虫病病机相似的上寒下热者却不在少数，乌梅丸应用也更加广泛。乌梅丸在治疗慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、多发性大肠息肉[12-14]等慢性病中悉获奇效。乌梅丸治腹泻与四逆散半夏厚朴汤症比较，腹痛、烦热更明显。与黄连汤证和葛根芩连汤证对比，葛根芩连汤证无反流，黄连汤证无厥冷。此外，干姜黄芩黄连人参汤证也可用于寒热错杂的呕吐下利，但病机为表证误下后导致的，故以此方寒温并用调畅气机，呕利自止。

由于各种原因，消化系统疾病临床单纯的寒证或者热证比较少见，更多的是寒热虚实错杂者，对于一些慢性消化系统疾病，如功能性消化不良伴焦虑抑郁、胆汁反流性胃炎、溃疡性肠炎、克罗恩病、肠易激综合症等表现为上热（烧心、嘈杂易饥、泛吐苦水）、下寒（大便稀溏、下利清谷），均可用乌梅丸加减治疗。

2 结语

“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，自然环境和社会环境对人的影响不可忽视，外感六淫可以引消化系统疾病，内伤情志亦可以出现消化系统不适症状，中医强调“整体观念”，在治疗时不能单纯的关注不适症状，而不去寻求症状背后的病因病机，否则就只是暂时的缓解症状而不能从根本上治愈疾病。六经受邪均可导致消化系统疾病，临证时“有是证则用是方”，运用六经辨证，当首辨阴阳属性，次辨归经，再辨方证[15]，太阳可解表、阳明可攻（清）里、少阳可和解、太阴可温中、少阴寒化宜温、热化宜清，厥阴则寒热并调，灵活运用六经辨证为临床消化疾病的诊疗提供更加广阔的思路。