胸腰段椎管内肿瘤患者术后运动康复方案构建及应用

何磊，王芳，狄恒丹，柏晓燕，季翠玲，张珍，赵春霞，陈璐

椎管内肿瘤即脊髓肿瘤，占中枢神经系统肿瘤的14.3%～26.0%[1]。肿瘤可发生于脊髓任何节段，其中胸腰段最常见，分别为51.4%和25.5%[2]。该病起病隐匿，早期无特异性症状，随疾病进展会出现运动障碍、神经根性疼痛、感觉异常，甚至瘫痪。研究显示，50%患者发生运动障碍，55%患者发生疼痛[3]。椎管内肿瘤切除术是目前治疗的首选手段，然而手术直接或间接破坏棘上韧带、棘间韧带，使脊柱结构的稳定性下降[4]。除此之外，因椎管空间狭窄，脊髓神经相对集中，手术视野受限，极易牵拉到神经根造成继发性脊髓损伤。为维持术后脊柱稳定性，患者一般卧床时间延长，导致术后并发症发生率高、康复延迟问题显著。研究报道，椎管内肿瘤切除术后并发症总发生率约62.3%[2]，而并发症的发生可能导致住院时间延长，功能恢复减慢。鉴此，本研究构建胸腰段椎管内肿瘤患者术后运动康复方案并评价其应用效果，旨在为临床护理人员对患者开展运动康复提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用前瞻性非同期对照试验设计，选取南京市某三级甲等医院神经外科收治的80例行胸腰段椎管内肿瘤切除术患者为研究对象。纳入标准：①经磁共振影像、CT确诊为原发性椎管内肿瘤；②首次手术；③年龄≥18岁；④美国脊髓损伤协会分级(American Spinal Injury Association, ASIA)B～D级[5]；⑤术后生命体征平稳，能够理解配合。排除标准：①并存其他影响肢体活动或感觉的疾病，如重症肌无力、多发性周围神经疾病、周围性低血钾等；②并存严重心肺等脏器功能障碍；③意识不清或认知障碍。将2021年11月至2022年2月收治的40例患者设为对照组，2022年3～6月收治的40例患者设为干预组，研究期间对照组脱落3例(1例转院，2例改为保守治疗)，干预组脱落1例(改为保守治疗)，最终纳入76例患者。本研究已通过医院伦理委员会审查(2022-047-01)。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2干预方法

对照组实施常规护理。①术前。责任护士入院指导患者及家属观看“317护”平台健康手册相关内容，包括疾病基本知识、术后翻身训练、踝泵练习、直腿抬高和床上排便排尿等注意事项。②术后卧床期间。轴线翻身， 次/2 h；踝泵运动，5 min/次，3～5次/d；双下肢气压治疗，1 h/次， 1次/d；穿弹力袜。③下床期间。佩戴护具，保持上半身直立，忌弯腰。④出院期间。术后1个月内卧硬板床，1个月后门诊复查；术后3个月内禁止弯腰负重。干预组在此基础上制订并实施运动康复方案，具体如下。

1.2.1组建运动康复小组 成立以护士为主导的椎管内肿瘤患者运动康复小组，成员包括神经外科医生1名，神经外科护士长2名，康复治疗师1名，护理研究生1名及神经外科责任护士5名。其中神经外科医生负责病情评估和判断；护士长负责研究方案制订的组织管理、质量监督；康复治疗师提供运动康复方案的咨询，并负责实施过程中的行为纠正与查阅文献、收集资料；神经外科护士负责运动康复方案的实施。

1.2.2制订运动康复方案 依据“6S”证据模型[6]，检索国内外相关文献并进行质量评价，汇总归纳证据，初步形成运动康复方案。并选取20例行胸腰段椎管内肿瘤手术患者开展预试验，检验方案的安全性与可行性。在研究者组织下，由2名神经外科主任医师/主治医师、6名主管护师/副主任护师、1名康复治疗师对运动康复方案初稿进行审阅讨论，并结合自身临床实践经验提出修改意见，最终形成运动康复方案，包括呼吸训练操、关节活动操、肌肉激活操、强脊锻炼操4个部分。

1.2.3实施运动康复方案

1.2.3.1集中培训 由护士长和康复治疗师对研究人员进行2次线上和线下教学，30 min/次。培训内容包括运动康复开始指征、暂停/终止标准、运动康复方案具体实施流程与操作及评估工具的使用，培训结束后进行考核至全员达标。

1.2.3.2运动开始指征 由运动康复小组共同完成对患者病情和运动指征的评估：①视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale, VAS)<4分。②Borg疲劳评分<2分。③术后生命体征平稳，切口无渗血、渗液。④引流管固定妥当，无活动性出血。⑤患者意识清醒。符合上述条件者，从入院24 h内至术后第7天，实施运动康复方案训练。

1.2.3.3运动康复内容 患者卧床在佩戴运动手环监护下进行康复运动，每次训练由责任护士详细记录生命体征数据，实施过程中采用依从性管理方案以提高患者配合程度，即健康宣教时强调运动康复的重要性、关键点和注意事项。①呼吸训练操。缩唇呼吸：患者闭口经鼻深吸气后，将嘴噘起模仿吹口哨动作，经口缓慢呼气，吸气末屏气1～2 s，缓慢呼气4～6 s，保证吸气与呼气时间之比1∶3～1∶4。腹式呼吸：患者双手放置腹部，经鼻吸气，吸气时胸部不动，腹部尽量向外扩张；经口呼气，呼气时，胸部不动，腹部尽量向内收缩，可用双手力量挤压腹部，促进膈肌上抬。训练过程中，责任护士可通过手感判断患者胸腹活动是否符合要求。②关节活动操。仰卧屈肘：患者双手用力握拳，抬起前臂，朝头侧弯曲。握拳直抬：患者双手置身体两侧，双手伸展，缓慢并拢弯曲，用力握紧，腕、肘、肩三关节呈一条直线，缓慢上举至两侧耳朵。仰卧屈髋：患者仰卧床面，双足平放床面，屈膝屈髋。仰卧旋髋：患者仰卧床面，一侧屈膝足跟紧贴床面，膝关节内侧旋转，还原中立位，膝关节外旋至最大幅度。③肌肉激活操。收腹屈腿：患者仰卧床面，屈膝屈髋90°，悬空地面，手臂伸直，垂直地面，收腹，对侧腿与一侧手臂同时向头尾侧伸展，尽量靠近床面，维持6～10 s，对侧重复。神经滑移：患者仰卧床面，双腿弯曲，屈曲一侧髋关节，双手合十握紧膝关节后方，向头侧轻度回拉固定，伸直膝关节，大腿后侧有牵拉感，保持6～10 s。仰卧提臀：患者仰卧床面，双手置于臀部，用力收紧，抬臀，维持3～5 s。责任护士可通过手感判断相应肌肉是否有紧张感。④强脊锻炼操。仰卧旋胸：患者侧卧床面，轻度屈髋屈膝，下侧腿伸直，双臂伸展，双手合十，上侧臂带动上半身缓慢向对侧转体，持续6～10 s。仰卧后伸：患者仰卧床面，屈膝屈髋，握拳肘屈90°，垂直床面，抬起胸部，头、肘、臀紧贴床面，腰部放松，维持3～5 s。⑤运动强度。入院当日至术前1 d：责任护士指导患者练习并掌握呼吸训练操、关节活动操、肌肉激活操、强脊锻炼操，10次/组，3组/d。术后第1天：呼吸训练操、关节活动操，10次/组，2组/d。术后第2天：呼吸训练操、关节活动操、肌肉激活操，10次/组，3组/d。术后第3～4天：呼吸训练操、关节活动操、肌肉激活操，10次/组，3组/d。术后第5～6天：呼吸训练操、关节活动操、肌肉激活操，10次/组，3组/d；强脊锻炼操，2次/组，2组/d。术后第7天：呼吸训练操、关节活动操、肌肉激活操，10次/组，3组/d；强脊锻炼操，3次/组，2组/d。

1.2.3.4运动暂停指征 患者一旦出现以下任一情况立即暂缓活动，适当休息，并评估是否继续原定运动方案，若症状持续存在，应立即启动团队前期制订的相关应急预案，并在12～24 h重新评估，以判断是否需要终止活动。①VAS疼痛评分≥4分。②Borg疲劳评分≥2分。③血压上升或下降超过患者基础血压的20%。④心率达到患者运动靶心率，运动靶心率=[(220-年龄)-安静心率]×(50%～60%)+安静心率。⑤血氧饱和度下降超过4%，出现头晕、心悸、气短或出冷汗。⑥活动过程中出现活动性出血、脑脊液漏或肢体局部充血肿胀等症状。

1.3质量控制 ①纳入对象手术均由同一组医生实施。②研究负责人定期抽查数据完整性。③运动康复视频统一上传至“317护”平台，供研究对象观看学习。④运动过程中，将运动康复方案打印后粘贴在病房，以确保责任护士及时化、标准化执行方案。⑤监督责任护士每日填写胸腰段椎管内肿瘤患者运动康复项目核对表。⑥每月月底团队成员召开讨论会，评价分析方案实施情况及存在问题，探讨改进措施。

1.4评价方法 责任护士在入院时(干预前)和术后第7天(干预后)对患者进行评估并收集资料。①日本骨科协会评估疗效量表(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)[7]。包括主观症状和日常活动、临床体征和膀胱功能4个方面，总分29分，得分越高表明功能越好。②VAS疼痛评分[8]。为0～10分，0表示正常无痛，10表示剧痛，入院时及术后第1、3、5、7天评估。③汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[9]。包含14个条目。0分，无症状；1分，轻度；2分，中度；3分，重度；4分，极重度。总分0～56分，分数越高，焦虑状态越严重。④汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[9]。包含17个条目。<7分无抑郁，7～17分轻度抑郁，18～24分中度抑郁，>24分重度抑郁。分数越高，抑郁状态越严重。

1.5统计学方法 数据经双人核对无误后，录入系统并进行分析，采用SPSS27.0软件行χ2检验、Fisher精确概率法、t检验和非参数秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后JOA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后JOA评分比较 分，M(P25,P75)

2.2两组干预前后焦虑、抑郁评分比较 见表3。

表3 两组干预前后焦虑、抑郁评分比较 分，M(P25，P75)

2.3两组干预前后疼痛评分比较 见表4。

表4 两组干预前后疼痛评分比较 分，

3 讨论

3.1术后运动康复方案具有安全性和可行性 椎管内肿瘤是脊柱脊髓神经外科常见病，手术是治疗该病种的有效手段，但仍存在一定的并发症[10]，因此术后并发症的防治及功能恢复非常关键。本研究综合文献研究、预试验及专家会议科学制订运动康复方案，遵循循序渐进原则，为保证患者安全性，研究团队制订了应急预案，确保可能出现不良事件时能立即处理。本研究中患者均未出现跌倒、引流管滑脱、脑脊液漏等重大不良事件，表明本团队构建的方案不会增加潜在风险，临床实施安全可行。

3.2术后运动康复有助于改善功能障碍，提高活动能力 调查显示，椎管内肿瘤患者伴随着高症状负担，其中近72%患者经历因功能障碍导致活动能力受限的困扰[11]。而脊髓周围丰富的血供和神经支配增加手术难度，术中直接或间接损害组织，胸腰段又为人体活动和承重主要部位，为保障椎管内肿瘤患者的安全、舒适和脊柱稳定性，常认为其术后不宜活动，但长期不活动会造成肌肉蛋白质合成减少和尿氮排泄增加，进而快速导致肌萎缩和功能失调，增加下肢血栓、炎症、感染等并发症发生[12-13]。术后早期运动康复可有效加快血液循环，减轻脊髓神经根周围组织水肿，以防神经根粘连，进而增强腰背肌和韧带力量，加固脊柱稳定性，提高活动能力[14]。本研究结果显示，干预后干预组JOA评分显著高于对照组(P<0.05)，表明对干预组椎管内肿瘤患者实施运动康复方案，促进神经传导，患者在主观症状和日常活动、临床体征和膀胱功能方面恢复效果良好。究其机制可能为：运动训练可诱导脊髓损伤局部、远端皮质神经再生微环境中相关因子表达，促进神经再生。神经再生微环境可通过骨骼肌到运动神经逆向传导通路调控[15]。而国内外相关研究亦证实，开展早期运动可激活肌纤维，提高肌张力，强化机体功能[16-17]，与本研究结果一致。

3.3术后运动康复方案有助于减轻疼痛不适感，缓解负性情绪 胸腰段椎管内肿瘤患者易出现腰背部胀痛、卧位根性疼痛等症状，呈进行性加重，对患者的日常生活造成极大影响[18]。专家共识建议[19]，针对存在神经病理性疼痛的脊髓损伤患者，运动康复可作为替代疗法，其在改善疼痛强度方面比常规治疗效果显著。相关研究亦证实，一定强度和时长的运动训练能从不同方面减轻或逆转脊髓神经可塑性的变化，进而诱导镇痛效应[20]。鉴于此，本研究针对胸腰段椎管内肿瘤患者的呼吸、四肢肌力及腰背肌功能实施强化训练，结果显示，干预组术后疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)，提示对患者实施运动康复疗法短期内能有效减轻疼痛不适感。围手术期运动不仅有助于提高术后恢复质量，还能缓解负性情绪[21]。患者的心理障碍与躯体症状呈双向关系、互相刺激，而运动能显著增加机体β-内啡肽水平，同时又刺激机体分泌大量肾上腺素，从而使人产生愉悦感，树立信心，减少疾病困扰，重返家庭和社会，由此产生的积极效应反馈疾病本身，让患者达到心理、身体和社会层面的三重康复效果[22]。本研究结果显示，干预后两组焦虑、抑郁评分比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，与Kim等[23]研究结果一致。也证实运动康复干预能有效降低焦虑、抑郁的风险或发生。

综上所述，本研究构建的胸腰段椎管内肿瘤患者术后运动康复方案在临床实践中安全可行，可促进患者术后功能恢复，提高活动能力，减轻疼痛不良体验，缓解负性情绪。通过将方案分为不同模块及阶段，可较为全面地考虑患者运动康复过程中面临的共性和个性问题，同时体现循序渐进、动态化、个体化原则。但本研究仅开展单中心、短时间、小样本的实证研究，后续需不断关注胸腰段椎管内肿瘤患者运动康复的相关研究进展，筛选和总结新的证据，并进行多中心、长期随访、大样本的研究，以进一步验证和完善该方案。