血液透析患者认知功能障碍的研究进展

刘潇禹 周革霞 崔方强 李倩 张雪

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为全球公认的严峻公共卫生问题，全球一般人群患病率高达14.3%，且仍在不断增高[1]。由于CKD 属于一种多系统受累的慢性疾病，具有发病率高、知晓率低、病程长、病情迁延、临床症状及并发症多、治愈率低等特点。随着病情的进展，终末期肾脏病患者只能选择换肾、血液透析治疗、腹膜透析治疗等肾脏替代治疗。2018 年有研究报道美国88.07%肾脏病终末期患者接受了血液透析治疗[2]；欧洲各国采用血液透析治疗的患者约占46%～98%[3]。截至2018 年12 月31 日CNRDS 显示[4]：我国肾脏病终末期患者85.9%选择血液透析。因此，提高血液透析患者的治疗效果与生活质量对患者及社会发展都尤为重要。

认知功能障碍（cognitive impairment，CI）：是精神性或器质性疾病导致感知、记忆和思维等不同程度损害，是血液透析患者常见并发症之一[5]。血液透析患者出现认知功能障碍时，主要表现为：记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝定向力减退、表情淡漠、易怒等症状[6]，这些症状在临床治疗与护理中通常容易被我们忽略，但是患者在出现认知功能障碍时，往往不能正确执行医嘱，进行治疗与饮食控制，从而影响疾病的治疗效果，降低患者生活质量，甚至造成血液透析患者死亡风险的增加，给患者家庭及社会带来沉重的负担。

1 血液透析患者认知功能障碍流行病学

血液透析患者的认知功能障碍是一个逐渐发生的慢性过程。有研究表明：CKD 患者认知功能障碍的发生率相对较高，是一般人群的1.23 倍，并且随着肾小球滤过率的下降，认知功能障碍发生率随之增加，对于肾小球滤过率小于60 mL/min 的患者，其滤过率每下降10 mL/min，认知功能障碍发生率增加11%[6]，由此可见，随着CKD 患者疾病情况进展，认知功能的发生率将会越来越高。另有研究结果显示[7]：血液透析患者中37%具有重度认知功能障碍，中、轻度认知功能障碍分别占36%、14%，其认知功能正常者仅占13%。另外，有研究显示：血液透析患者认知功能障碍是多个领域的联合受损，其中突出表现在注意力和执行功能方面[8]，其中严重执行能力障碍者占有38%，严重注意力障碍者占有33%。关注血液透析患者认知功能，早发现、早干预对改善血液透析患者治疗效果及生活质量尤为重要。

2 血液透析患者认知功能障碍的危害

随着血液透析患者的日益增加，其生活质量也成为临床关注的重点，对于出现认知功能障碍的患者，生活中的自理能力会有所下降，生活规律性以及饮食控制能力受影响，从而造成患者生活质量的下降；另外，在疾病的治疗中，患者医嘱执行能力下降，对病情的疗效、预后与转归等都会产生很大的危害[9]，并且跌倒、坠床、误服药等意外事件的发生率也相对较高[10]。在社区老年慢病人群中，认知功能障碍对疾病治疗依从性的影响更为严重，且对执行功能和工作记忆能力的影响最为突出[11]。另外，认知功能障碍严重影响血液透析患者的生存率；在血液透析患者中，伴有认知功能障碍者生存率仅有49%，没有认知功能障碍的血液透析患者生存率可达83.2%[12]，其影响主要表现在集中注意力能力下降、记忆力能力减退、情绪不稳定、反应较慢、定向不准确等[8]，这些症状的出现后，给其居家自我管理能力以及治疗医嘱执行能力均带来很大的影响，比如：服药剂量和时间错误、透析不规律等使患者药物不良反应或药物中毒的发生率大大增加，从而影响患者疾病治疗效果；患者自我管理能力下降主要表现在饮食与入量控制方面，比如：患者饮食中磷、钾等摄入过多时，易造成电解质紊乱，入量摄入过多时，易引起水肿和心衰等，加速患者病情进展，增加住院率、延长住院时间，影响其预后与转归，增加家庭照护负担，消耗更多医疗资源。据此可见，血液透析患者发生认知功能障碍时，对患者危害极大，应引起临床医护人员和研究者们的充分重视。

3 血液透析患者认知功能障碍的相关因素

3.1 人口学因素

患者年龄、受教育程度和透析时间与认知功能障碍密切相关[7]，且年龄是其独立危险因素[13]，随着年龄的不断增长，动脉粥样硬化等因素造成脑部供血的改变，脑细胞的不断死亡，造成患者易出现记忆力下降等认知功能障碍。在目前的血液透析患者中，老年患者认知功能障碍的患病率更高，且患病率随着年龄增长而增高[14]。原因可能与随着年龄的增长，各组织器官功能均不断下降等因素有关。学者[5]研究发现：受教育程度越高的患者，其神经元储备越充足，认知功能障碍的发生率就越低；但是，对于血液透析患者，其透析时间越长，认知功能障碍的发生率将越高[15]，原因可能与随着透析龄的延长，其肾功能下降有关。因此，在临床工作中，我们应根据患者年龄、透析龄、文化程度等不同情况，评估患者认知能力，积极监测其认知水平，以便及早发现问题，及时干预，减轻认知功能障碍带来的危害。

3.2 性别因素

有研究中发现女性认知功能障碍的发生率更高，可能与绝经后或更年期雌激素降低有关；但有研究者认为男性认知功能障碍发生率更高，可能与有吸烟、饮酒史，心脑血管疾病风险较高有关；但也有些研究结果显示性别对血液透析患者认知损害没有影响[8]。因此，性别对血液透析患者认知功能障碍的发病率的影响目前尚不明确。

3.3 疾病相关因素

3.3.1 脉压变化

慢性肾脏疾病本身及其同时合并的高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等均是引起患者认知功能障碍高发的因素[5]。有研究显示：血液透析患者的脉压与认知功能密切相关。在血液透析患者中，脉压值偏高者，认知功能障碍组显著高于非认知功能障碍组，且随着脉压值升高，蒙特利尔认知评估表评分逐渐下降，二者呈显著负相关；结果表明脉压是其认知功能障碍的重要影响因素[16]。

3.3.2 贫血

血液透析患者继发于肾脏缺乏促红细胞生成素，因此血液透析患者通常会存在不同程度的贫血情况。有研究显示[17]：贫血会影响患者认知功能障碍，原因可能与贫血易造成组织器官缺氧，引起精神、行为改变等有关。也有研究表明血液透析患者贫血而产生认知功能障碍的机制是：（1）红细胞压积下降时，氧气向脑的输送降低，影响大脑的代谢功能；（2）红细胞压积下降，脑血流随之升高，进入大脑的毒素增加，如果毒素不能及时清除，则可引起尿毒症尿病；（2）当大脑中血流量增加时，颅内压会随之升高，易诱发脑水肿。由此可见，对血液透析患者认知功能障碍的发生影响巨大，而纠正贫血是预防与治疗血液透析患者认知功能障碍的有效措施之一。我们在临床工作中，除了药物应用与透析方式外，也要积极向患者进行饮食纠正贫血的宣教，与患者讲解积极纠正贫血的重要性。

3.3.3 血清磷

有研究认为[8]：血清磷水平的变化与血液透析患者认知障碍发生的风险有密切的关系，且血清磷水平越高，血液透析患者越容易发生认知功能障碍。磷是人体骨骼与细胞膜构成的重要物质，且参与人体能量代谢；但是对于血液透析患者而言，肾功能下降造成体内多余的磷不能及时排出体外，而易引起高磷血症的发生；高磷血症增加患者脑血管疾病的发生率，进而影响患者认知功能。对于伴有认知功能障碍的血液透析患者，其饮食控制能力会有所下降，不能按要求摄入低磷饮食，从而造成磷的摄入较多，如此循环，严重影响患者的身体健康和生活质量。因此，临床医护人员需要加强血液透析患者合理饮食相关的健康教育，如果患者自我控制能力与自理能力较差，应该对患者及共同生活的家属均进行相关知识的宣教，以便家属能够督促血液透析患者严格控制饮食中磷的摄入量；另外，患者需定期复诊并复查血清磷等实验室指标，以便医护人员根据患者血清磷情况指导患者控制饮食、调整透析方案与用药方案，以达到及时有效的干预。

3.4 血液透析治疗相关因素

血液透析的过程是反复体外循环治疗的过程。有研究发现[18]：血液透析患者认知状态在透析后24 h 最佳，透析过程中最差，透析后1 h 出现实质性改善。分析原因，可能是透析过程中血压的急速改变、大量液体的排出和血液浓缩，增加了脑血管灌注不足，透析过程中周期性脑缺血导致患者认知功能发生变化。另有研究发现[16]：血液透析患者体内明显升高的炎症因子水平，可能会通过血管内皮功能障碍，导致血管硬化及退行性变，从而导致认知功能障碍。因此在血液透析过程中，医护人员应密切监测患者的血压与神志的变化，保障透析的安全性。

3.5 心理因素

抑郁是血液透析患者常见的心理问题，且有研究显示：在血液透析患者中，伴有抑郁症状的患者，认知功能显著低于非抑郁患者，抑郁症状越重认知功能越差，且突出表现在认知执行能力方面[5]。抑郁对血液透析患者的认知功能有一定预测作用，是透析患者认知功能损害的独立危险因素。因此医护人员应深入关注患者的心理健康问题。

3.6 尿毒症毒素

血液透析患者的尿毒症毒素易在体内蓄积，目前能检测出的尿毒症毒素有152 种。有研究发现[15]：尿酸、硫酸吲哚酚酯、硫酸对甲酚酯、白细胞介素1-β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子-α 和甲状旁腺激素这七种尿毒症毒素对患者认知功能障碍的影响较大，但大部分毒素对血液透析患者认知功能的影响目前尚不明确。

4 血液透析患者认知功能障碍的干预措施

4.1 早期干预

早期预防是防治血液透析患者认知功能障碍最重要的举措。有研究显示[8]：通过简易精神状态检查量表和认知评估量表早期进行筛查，并控制危险因素，根据病因和症状通过改善营养状态、加强心理疏导、调节情绪反应，增加社会支持力度，可有效地预防血液透析患者认知功能障碍的发生，在不能根治的情况下，可尽量延缓病情的进展。

4.2 感觉统合训练

感觉统合训练在改善常态老年人认知功能、开发儿童青少年智力等方面作用显著[19]。有研究报道[20]：通过日常训练血液透析患者的认知状态及日常生活能力均可得到改善，可延缓认知功能障碍的进展，但其长期效果则需进一步的观察研究。

4.3 药物治疗

目前，改善认知功能障碍的药物很多，如麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等。但根据现有循证医学证据，尚无药物可推荐用于治疗血液透析患者认知功能障碍[14]。

5 结论

综上所述，血液透析患者认知功能障碍的发生与年龄、受教育程度、透析时间、脉压变化、贫血、血液透析治疗、心理因素、尿毒症毒素等多种因素有关。早期识别并控制危险因素、合理改善营养状态、加强心理疏导、调节情绪反应、增加社会支持力度、感觉统合训练、遵医嘱合理规律的用药等，可有效改善患者认知功能障碍，延缓疾病进展，从而提高患者生活质量。并且在临床工作中，血液透析患者认知功能障碍的早期识别与预防、干预等均应引起医护人员的高度重视，并且血液透析患者认知功能障碍的早期筛查与干预措施等仍有待进一步研究。