国际医疗服务质量评价研究进展

朱锦 马慧君 戴小婷 刘蔚 杨静 张颖 毛鹏远 陆勤

医疗卫生与健康事业事关我国经济社会发展和民生保障[1]。随着社会的迅速发展、人民生活水平的不断提高以及人类健康观和生命质量观的不断更新，人们对医疗服务的需求日益增长，对医疗服务质量也提出了更高的期望和要求[2]。开展医疗服务质量评价对提高医疗服务质量和医疗资源效率、更好地维护和保障人民健康，具有十分重要的意义。2009 年深化医改以来，政府出台了一系列的政策以引导医院的发展方向。2016 年10 月《“健康中国2030”规划纲要》提出：要持续改进医疗服务质量和医疗安全，规范诊疗行为，优化诊疗流程，增强患者就医获得感；同年12 月，关于《“十三五”卫生与健康规划的通知》指出：把人民健康放在优先发展的战略地位，更加注重提高服务质量和水平，实现发展方式以治病为中心向以健康为中心转变。“健康中国”建设的时代号角和以健康为中心的发展理念成为医院医疗服务质量管理重要的切入点。

1 相关概念阐述

1.1 医疗服务

医疗服务关系到医院的发展，关系到群众切实利益，关系到国计民生，关系到人民群众的幸福感，事关健康中国工作成效和医改工作成效。医疗服务可以定义为：为了拥有良好适应状态或改善人民群众健康水平而存在的医疗系统，以及发生在这个系统中的活动。医疗服务是一个特殊的服务行业，其特殊性主要表现在：（1）医患双方信息不对称[3]。患者在接受医疗服务之前，对于将要接受的医疗服务的质量和价格甚至数量信息毫无所知，就医过程中，一般患者不可能掌握全面的专业知识，对自身的疾病情况也不甚了解。因此，在医疗服务行业中，医院或医生拥有信息优势处于完全主导的市场地位。（2）医疗服务行业具有较大的风险性[4]。由于医疗服务过程的复杂性与不确定性，诊疗过程中难免出现无法预料或不能防范的不良后果。且患者存在个体差异，同一个医生的同一治疗方法在不同患者身上的效果可能不同甚至完全相反。

1.2 医疗服务质量

1.2.1 医疗服务质量定义

医疗服务质量不仅能够体现医院整体工作水平，也能够衡量国家医疗卫生事业发展程度。

目前医疗服务质量缺乏统一定义，不同的视角有不同的定义。医疗服务提供者倾向于关注服务结果方面的质量，进而强调技术卓越和患者之间相互作用特征的质量定义；患者则倾向于根据自己的偏好和价值来观察质量，进而包括对医疗服务满意度等结果的质量定义；医疗保健计划和组织倾向于更加强调参保人群或受保护人群的总体健康状况和组织的功能，进而考虑能满足参与者需求的质量定义。

综合国内外文献，医疗服务质量概念可归纳为以下两种：一种是卫生部门及其医疗机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确的和潜在需要的特性总和；另一种是从服务消费者的角度给出的定义，即消费者获得的实际医疗服务与其所抱的期望之间的差距。因此，医疗服务质量既包括诊断及治疗的全面、安全、及时、有效等，也包括医务人员向患者提供医疗服务的全过程中所体现的质量方面，是医院在保障患者健康状况和令患者满意度等方面的综合表现。

1.2.2 医疗服务质量的内涵

医疗服务质量的内涵在不断的丰富和发展，对医疗服务质量的认识大致可以分为三个层次：基本质量，以在服务需方看来是服务理所应当具备的质量特性；感知质量，即服务过程中需方期望获得的服务质量所具有的特性；魅力质量，即服务需方对质量的感知远远超出其预期，并感到惊喜。因此，鉴于医疗服务质量的内涵，医疗服务机构应始终以患者为中心，不仅仅提供医疗服务，还要关注患者的感受和需求，注重人文关怀。

2 国内外医疗服务质量评价研究进展

2.1 国外医疗服务质量评价研究概况

2.1.1 医疗服务质量评价的内容

国际上大多数学者认同美国学者Donabedian 提出的对医疗质量从结构质量、过程质量和结果质量三个环节进行评价的框架[5]，并成为制定医疗服务质量标准和评估框架的依据[6]。其中结构质量是对发生医疗服务环境的相对稳定性进行评价，如基础设施购置、设备和人力资源配置等卫生资源的状况及特征。过程质量体现在服务的提供者与使用者之间一个互动的过程，也可以说是服务在提供与获取的过程中所体现的质量要素；过程质量是对医患之间的互动进行评价。结果质量评价提供的是患者的健康状况因医疗服务而发生改变的证据，是对医疗服务利用者从躯体、心理、社会与经济等多方面对医疗服务结果进行的综合评价。

2.1.2 医疗服务质量评价指标体系

构建完善的医疗服务质量评价指标体系是服务质量评价科学化、规范化、制度化的基础，关系到评价目标能否如期实现。拥有一套科学和完善的医疗服务质量评价体系是各级卫生行政部门或医院管理层评价和改进医疗服务质量的关键[7]。为有效开展医疗服务质量评价，国际机构和各国医疗管理部门制定了一系列指标体系：2003 年世界卫生组织（WHO）开发医院质量绩效评估体系（performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH）[8]，其涵盖医疗效果、反应性、安全性、患者为中心、工作人员体验和产出效率6 个方面。2004 年英国卫生部制定医疗质量与结果评估框架（the quality and outcomes framework，QOF）[9]，包 括：临床服务方面、组织机构方面、病人体验方面、其它服务方面4 个维度，其主要特点是以结果为导向，同时通过经济激励提高服务质量。其他医疗服务质量评价指标体系包括美国绩效科学研究中心（center for performance sciences，CPS）编制的国际医疗服务质量指标体系（international quality indicators project，IQIP）[10]，经 济合作和发展组织（organization for economic co-operation and development，OECD）所提出的医疗质量指标体系（health care quality indicators，HCQI）[11]。

医疗服务质量评价内容的确定反映了评价者对医疗卫生服务机构医疗服务质量的基本要求，会对医院的行为产生直接的导向作用。综合国外相关文献，不难发现，虽然世界各国医疗服务质量评价指标体系具体内容存在不同程度的差异，但都以医疗安全和服务质量与效率为评价的主要方面，各类评价指标体系在沿用传统的评估医院投入与产出的同时，重点关注患者对服务提供方的主观感受，并把患者对医疗服务的体验与满意度纳入到医疗服务质量评价体系中。

评价和改进医疗服务质量是我国新一轮医药卫生体制改革的重要目标，这需要研究并建立一套科学和完善的医疗服务质量评价指标体系。需要注意的是，医疗服务质量评价指标具有相对性和时限性，这要求我们在建立最初的医疗服务质量评价指标库时，一般以指标的实用性、重要性和可操作性等为原则选择指标，如果评价指标数量过多，通常不利于评价实践的开展，或需要支付巨额的评价成本，且医疗服务质量评价指标体系也会随着疾病和技术演变以及国家政策导向的改变而变化。因此，医疗服务质量评价指标体系的构建要结合医院的实际情况和国家政策的引导，要基于医疗服务质量的内涵，体现医疗服务质量评价的关键内容，使选择的评价指标具有科学的理论和依据。

2.2 国内医疗服务质量评价研究概况

我国过去对医院医疗服务的评价主要由卫生行政部门承担。评价内容通常包括两方面，一为医院服务能力评价，最典型的即我国的医院等级评审，并根据不同的等级赋与相应的服务职能。评审是以硬件为主，同时考察医院的管理和医疗服务质量，对医疗服务需方的关注不多。二为服务质量评价和效率评价，重点考察医院的服务质量和运行效率。2005 年国家卫生部下发的《医院管理评估指南》中，就明确了关于医院的绩效指标，主要包括社会效益、工作效率、经济运行三个方面，全部是关于医疗机构服务提供数量、质量、效率运营等活动的相关内容，基本不涉及患者的评价和体验。在医院管理实践中医院评审评价应用比较广泛，政府可通过评审监管医疗服务的诊疗行为，医院管理者也可以借此提高医院管理水平[12]。值得注意的是，虽然我国医疗服务质量评价在逐步的完善，但目前仍缺乏一套科学合理的质量评估框架，这就难以实现医疗服务质量的持续改进，也难以高水平的维护和保障人民群众的健康，还需进行不断的探索和思考。

随着我国社会、经济的高速发展，广大人民群众对健康和医疗卫生的需求也日益升级，“健康中国”建设的时代号角和以“健康为中心”“以人为本”“以患者为中心”等服务理念成为医疗服务质量评价重要的切入点，逐步受到各方的重视。越来越多的学者开始关注并研究基于患者感受和体验的医疗服务评价体系研究。杨永梅等人认为医疗服务质量的提高，除了要依靠医疗技术水平的进步，同样也离不开医务人员的积极主动性，和给患者带来良好的就医体验[13]。从患者视角评价医疗服务质量，是现代医疗服务质量管理的创新实践[14]。卫生部医管司曾委托中国医院协会主持全国三级甲等医院住院患者体验与满意度调查工具开发，共包括六个维度（31 个指标），依次是办理入院手续时的体验与评价、刚住进病房时的体验与评价、住院治疗阶段的体验与评价、对医疗服务工作的体验与评价、办理出院手续的体验与评价和对本次住院过程的总体评价。原国家卫生计生委委托第三方对全国三级医院患者开展满意度调查，内容包括“诊疗行为和人文关怀”、“医患关系”等5 个维度22 个指标[15]。罗海波等[16]利用SERVQUAL量表从公众感知角度对地方公立医院的服务质量进行评价。熊婷等[17]基于患者体验的医疗服务绩效评价指标体系，对医院的质量效率、医疗费用等进行评价。韩帮芹等[18]开展医疗护理服务质量的期望与感知研究，调查发现患者对医疗护理服务质量的感知和期望存在差距，医院应重点关注患者，让其感知度得以显著提高。此外，有学者[19]从患者视角探索评估医疗服务的影响因素，该研究表明技术水平、尊重患者和就医费用对医疗服务总体评价影响最大。对于各级政府和社会各界重点关注的公立医院改革效果的评价，相关单位和政府部门以及学者目前所使用的评价指标和内容，也主要集中在医院资源与服务效率、医疗费用控制、医疗服务质量、患者负担、患者体验与评价等方面[20]。

综上所述，我国在医疗卫生事业发展的导向发生了根本性的变化，政府和公众对医院机构的运行、发展和服务提供提出了新的要求。医疗服务正从“提供者导向”向“患者导向”转变，医疗服务质量不仅与医疗技术、医疗设施和医疗水平密切相关，而且与患者的感知有很大关系。医疗服务最终的服务对象是患者，故患者的体验、感受和评价是最需要被医疗机构看重的。通过患者对医疗服务就医过程、结果等方面的评价，可以使医疗机构快速找到需要提高的方面，也能更能准确把握如何为患者提供更优质、更适宜的医疗服务。

3 小结

从通过文献的梳理发现，国外对医疗服务质量定义尚未达成共识，但这正体现了医疗服务及医疗服务质量的特殊性。其特殊性也决定了医疗服务质量管理的重要性和难点。从国际上医疗服务质量评价相关研究来看，医院的服务结果和患者的体验与评价已经成为评价医院服务质量的重要内容，并以此作为评价卫生改革是否取得成效的关键。医疗服务质量的高低，影响到人民群众的健康水平，也影响到医院能否朝着健康的方向发展。因此，在健康中国”国家战略和以“健康为中心”的政策环境下，医疗机构要实现政府的改革要求和广大人民群众的健康需求，以患者为中心、以提升医疗服务质量为价值导向，引导医院机构向正确的方向发展。医疗服务质量评价是促进卫生服务健康可持续发展的关键[21]。尽管研究者已经开始关注患者为中心的医院质量评价，但目前尚缺乏有效的医疗服务质量评价工具。近年来对公立医院改革进展的评价，也是更多地在财政投入、管理体制和运行机制改革的开展情况，政府主管部门对医疗服务结果和患者体验的关注和重视不足，也缺乏有效的评价工具，因此基于患者体验的医疗服务质量评价并未广泛开展，对医院服务结果尚没有给予足够的关注。如何科学地评价医疗卫生服务效果和提高医疗服务质量，以获得群众的认可已成为当今卫生相关部门的主要课题。