从少阳经选穴治疗腰椎间盘突出症的经验

王子敬 刘颖 罗睿 陈顶立 徐一可

（北京中医药大学东直门医院针灸科，北京 100700）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是临床常见的腰痛原因，也是针灸治疗的优势病种。LDH是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]。临床常见症状为腰痛、下肢放射痛、腰部活动障碍和马尾综合征。作者在临床跟诊时，观察到导师常从“少阳经”选穴来治疗LDH 所导致的腰痛及腰部活动障碍，疗效颇佳，文章试从传统中医及现代医学理论方面对“少阳”论治LDH 进行探讨。

1 少阳经络与腰痛

根据《灵枢》的记载，足少阳胆经循行于身体的侧面，“……从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前……”；足少阳胆经经筋的循行伴行于足少阳胆经经络，“……其支者，别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻，其直者，上乘眇季胁，上走腋前……”，如此可见足少阳经脉与经筋均循行于身体侧面。“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，经筋的作用在于“束骨而利机关”。而比较经脉与经筋主病可以发现，在有关腰椎间盘突出的症状方面，疼痛主要与经络相关，经气不利，不通则痛，如足少阳胆经主病“……胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛……”。而足少阳经筋主病“小趾次趾支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻，即上乘眇季胁……”，足少阳经筋的病变更多地体现了与运动功能受限有关的问题。

《素问·刺腰痛》曰：“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾”。LDH 患者临床表现为腰部及臀部外侧疼痛不适，功能上表现为俯仰不利或翻身不利，与少阳腰痛、足少阳经脉主病及足少阳经筋主病的症状一致。腰椎间盘突出症的患者大部分发生在L4～5和L5～S1，腰部活动受限伴发坐骨神经痛，出现下肢后外侧放射性疼痛[2]。就经络辨证而言为足少阳胆经循行所过的部位，与足少阳胆经关系密切。而就病位而言，其与经筋关系更加密切，《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关”，《素问·痹论》曰：“痹在于筋，则屈不伸，筋挛节痛，不可以行”。病在经筋而活动不利，不能俯仰顾盼，与LDH 患者腰部活动功能受限的症状一致。且《灵枢·经脉》曰：“筋为刚，肉为墙”，“筋”与“肉”互相交结，功能相关，不可分割，筋病则肉亦病，故LDH 的病位在“筋”与“肉”，且现代医学影像学可观察到LDH 发生退行性病变的椎间盘纤维环部分破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根，肌电图可以观察到患者腰屈伸肌的实际功能较正常组明显降低，患者腰椎存在明显的屈伸肌力不平衡[3]。所以其病位在“筋”与“肉”。

治疗上，《素问·刺腰痛》曰：“少阳令人腰痛……刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者，夏无出血”。《针灸甲乙经》云：“髀痹引膝股外廉痛不仁，筋急，阳陵泉主之”，均以阳陵泉为主穴，阳陵泉为八会穴中的筋会穴，是足少阳经的合穴，是治疗少阳腰痛的重要腧穴，且符合“经络所过，主治所及”的远端取穴原则，也是作者的导师在临床上治疗腰痛的常用腧穴。

2 少阳为枢与腰部活动受限

“少阳为枢”最早见于《素问·阴阳离合论》，其曰：“……太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。“枢”在《辞海》中释为门户的转轴，或事物的重要部分或中心部分；“折”为功能失常。“枢折”则门不能转动、事物无法有序进行。“枢”的功能正常则能纲维筋骨[4]，《素问·刺腰痛》曰：“……循循然不可以俯仰，不可以顾”，描述了LDH 患者不能自由转动腰部，正是体现了“枢折”的情况。

怎样理解“少阳为枢”呢？在运动系统疾病中，首先，从经筋的方面理解也许能更加接近“少阳为枢”。黄龙祥先生[5]认为，现代理论中，可与针灸经筋学说相比较的是肌筋膜经线的结构和功能。换言之，可以将肌筋膜经线理论看成中国针灸经筋学说的现代版，至少可视为其现代表达方案之一。而在肌筋膜经线中的体侧线与足少阳胆经经筋循行的相似度极高。体侧线的功能总结为调整身体前后平衡和左右的平衡；还能对其他表层线（前表线、后表线所有臂线、螺旋线）之间的力量进行调节，而前表线、后表线和螺旋线分别和腰部的前屈、后伸、侧屈及旋转有关，因此，体侧线以主导的地位控制着腰部的整体活动。在静态动作中，体侧线通常以协调的方式来固定躯干和下肢，主要为调整、传导与平衡的功能[6]，也是对“少阳为枢”一种理解。

其次，足少阳经筋在躯干部位的循行十分微妙，而这种循行也成就了其独特的功能。足少阳胆经经筋的循行“其直者，上乘眇季胁……”，在侧腹部经过为腹内斜肌、腹外斜肌与腹横肌[7]。位于身体核心部位的腹内斜肌与腹外斜肌并不是完全独立的存在，腹外斜肌的纤维融入浅层腹部腱膜中，腹部腱膜跨越腹白线，交织于对侧腹内斜肌纤维中，实现了左右的沟通。

不仅如此，腹外斜肌与腹内斜肌的筋膜还与背阔肌、前锯肌等相互交织，在肌筋膜链中，与此部位有关的还有螺旋线与功能线，二者皆与维持平衡、传导力量有关。就经筋理论而言，经行此部位的经筋还包括足太阴经筋、手太阴经筋、足阳明经筋、手少阴经筋[7]，而这些经筋分别与躯体及上下肢的运动有关。这样足少阳经也实现了对上下的沟通。

再次，足少阳经筋在躯干部的部分也是核心肌群的重要组成部分。核心肌群是指负责维持脊椎稳定的肌肉群，主要指骨盆和躯干周围的肌肉[8]，主要作用是稳定身体，是肌肉发力的基础。由于核心肌群几乎是所有运动链的中心，核心部位的运动可以充分发挥整条运动链，包括上肢和下肢的运动功能[9]。体现了作为“枢纽”的作用。

综上，在躯干，足少阳胆经经筋实现了对于上下、前后以及左右甚至全身的沟通，全面体现了交通枢纽的作用，诠释了“少阳为枢”。而位于躯干部位的少阳经腧穴更能体现这个作用。在LDH 的治疗指南中，提出4 周的核心肌力训练可以减少LDH 患者的疼痛，并改善其功能（2b级证据）[10]。作者的导师在治疗腰椎间盘突出所致的腰部活动受限时，会选取侧腰部足少阳的腧穴及阿是穴，如带脉、居髎、环跳或触诊所得的压痛点、条索等，并遵循“在筋守筋”的原则，“直刺左右经筋上”，直到可感受到针下肌束的跳动，有“鱼吞钩饵之沉浮”感，不留针，对改善患者的腰部活动受限疗效甚佳。除此之外，根据“经络所在，主治所及”的原则，远端选取足少阳经腧穴亦可以达到疗效，从上面论述的少阳腰痛远取阳陵泉外还可选取他穴。《素问·太阴阳明论》曰：“阳气从手上行至头，而下行至足”，手足少阳本为一气，取手少阳经腧穴，如中渚穴，也可以改善腰部活动障碍。取手少阳经腧穴尤其适用于腰部疼痛严重，活动严重受限，不能配合合适体位施针的患者。循经远取，使痛暂缓，以求能配合适当体位，进行下一步治疗。

3 少阳主骨与治未病

《灵枢·经脉》载：“胆足少阳之脉……主骨所生病者，头痛颔痛……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛”，该条文将各种骨性疼痛都归属于足少阳经。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”。《素问·厥论》载：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾”，筋肉附着、连属于骨骼，结聚于关节，对骨骼有约束和联缀的作用，而少阳经气不利则会出现“机关不利”的情况。关节中的骨性部分是“机关”的重要组成部分，这2 条条文阐释了少阳对维持骨的活动功能有重要作用。《黄帝内经太素》曰：“少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所营”[11]，指出关节的活动需依靠关节处的骨及附着于骨关节的筋协调配合完成，筋和骨的相互结合及协调运动需要足少阳胆经枢机的畅通无阻，同时肝主筋的功能可约束骨骼及关节的屈伸[12]。

LDH 的病位在“筋”与“肉”，筋肉附着、连属于骨骼，结聚于关节，对骨骼有约束和联缀的作用。且筋与骨，一静一动，一阴一阳，二者协同作用，主司人体各关节的正常运动，如屈伸、旋转、俯仰、内收、外展等[13]。部分LDH 患者存在腰部活动受限、腰部肌群功能下降[14]的同时，也会逐渐出现骨盆后倾及腰椎曲度消失等脊柱退化的改变[15]，而这些改变会进一步加重疼痛及腰部活动受限的症状，甚至引起其他关节的病变及退化，因此，在LDH 的治疗中，预防病变由“筋肉”及“骨”，出现脊柱进一步退化和其他骨性结构的病变是十分重要的，也符合中医“治未病”的思想。

综上，通过调节少阳经来治疗LDH，不仅可以缓解疼痛，改善腰部活动受限的症状，依据“少阳主骨”，理论上也可以延缓脊柱的退化，达到“治未病”的目的，减少LDH 所导致的腰痛反复发作，取得更好的远期疗效，当然，这还需要进一步的临床验证。

4 小结

文章旨在为LDH 的治疗提供新的思路，LDH 是针灸临床的常见病、多发病，且为针灸治疗的优势病种。它降低了患者的生活质量，且劳累、受凉后症状极易复发，长期的腰椎间盘突出引起的脊柱退化会进一步加重临床症状，引起其他关节的病变与退化。所以，在针灸治疗中，不仅仅需要缓解疼痛，更需要改善功能，延缓脊柱的退化。文章从少阳经的经络经筋分布、“少阳为枢”“少阳主骨”3个方面分析，明确在治疗LDH 的过程中，少阳经应该被更加重视，尤其是腹部、躯干部位的少阳经腧穴。作者在跟诊的过程中观察到导师临床治疗LDH 时以选取躯干部位的少阳经腧穴为主，对于缓解疼痛及改善腰部活动功能取得了极佳的效果，而关于其远期疗效及是否可以降低腰痛的复发率还需进一步验证。