一分钟教学法在外科住培临床教学中的应用

李天满 梁运宁 余玲 周任 庞志东 刘贻宁

住院医师规范化培训（以下简称住培）是我国医师培养的一个重要阶段，其不仅是临床医生综合能力培养的初级阶段，同时也是临床医学人才培养的必要阶段。住院医师培训学员已经经历了学校理论学习和临床实习的阶段，已经具备了一定的外科基本理论知识，同时对临床工作有了初步认识，熟悉一些外科的基本操作，但未进行实际临床应用[1]。临床带教教师应重点帮助住培学员提高独立思考能力，善于探索、分析及解决问题的能力，融会贯通运用各专业知识的能力，并学会临床应用。外科学是一门覆盖面广、整体性强的临床医学。它与各临床科室密切相关，是临床各外科系统的基础。随着时代的发展进步，新理论、新技术在不断出现，加上临床工作繁忙，尤其教学医院还承担本科及研究生教学，如何在有限的时间帮助外科住培学员理解、掌握和应用医学基础理论、基本知识，加强基本技能训练，是住培临床教学工作中需要解决的重点难点问题。一分钟教学法（one minute preceptor，OMP），简称OMP 模式，由美国华盛顿州立大学Neher 等[2]于1992 年提出，是一种可以在短时间内高效完成某个教学计划或教学目标的教学方法。本基地利用一分钟教学法对外科住培学员进行了临床教学探索，发现这种教学方法非常适合外科临床教学，有助于提高学员理论知识及临床技能，对培养实用型医学人才具有重要意义，现总结如下。

1 一分钟教学法的基本概念及应用

住培教育工作者在教育住院医师和医学生时，面临着临床推理教育的一系列挑战，并试图改进各种教学方法,如临床路径式教学方法、以案例为基础的学习（CBL）、以问题为基础的学习（PBL）、慕课教学、多媒体模拟示教、角色模拟法、翻转课堂教学等[3-4]。1992 年美国华盛顿州立大学Neher 等[2]提出“一分钟教学法”的概念，简称OMP 模式。该教学法基于多种成人学习原则改善了临床教学效果并提高教学效率，是一种同时顾及“以学习者为中心”及“以病人为中心”的教学模式，可以在短暂的时间甚至一分钟内完成特定教学内容的授课，尤其适用于工作比较繁忙教学时间又相对有限的临床一对一教学[5]。一分钟教学法鼓励学生思考诊断和治疗，并对他们的思考给予即时反馈，帮助他们纠正错误，Arya 等[6]认为这种教学模式可以作为传统教学模式的有效补充，提高儿科研究生及住院医师的分析技能。有研究者将OMP 模式应用于急救医学教学中，并评价其在急救教育中的作用，结果表明，OMP 模式同样适用于急诊教学，可以提高急诊教学的效率[7-8]。OMP 模式与教学录像结合的教学方法应用于精神病学临床教学，在医疗过程中有助于教师完成高度概念化的教育，能有效调动学生的主动积极思维，受到了临床教师与学生的一致好评[9]。济宁医科大学附属医院在部分科室的临床教学中应用了OMP 模式，评价了满意度和教学效果。结果表明，学生对OMP 模式的满意度明显高于传统的教学方法（P＜0.05），在解决问题、知识理解等教学效果方面均较传统的教学方式有明显的提高（P＜0.05）[10]。外科日常工作中，工作繁重，各种疾病层出不穷，各种急症屡见不鲜。因此，在外科临床教学中采用OMP 模式可能有助于学生的快速成长。

2 OMP 模式的实施过程

OMP 模式在具体实施过程中包含5 个内容，依次包括：获取学生的想法和判断，测查学生的判断依据，针对相关知识点的教导（包括一般原则和目标引导），积极合理的强化优点，纠正错误和改进不足（针对特定缺陷提出相应的改进建议）[11]。在教学过程中不断获取学生的想法和判断，同时根据学生的想法提出有效且有针对性的教学反馈，是OMP 模式的重要原则。以下列举常见疾病“黄疸”为例，按上述5 个内容依次展开探讨OMP 模式的具体实施过程。

2.1 获取学生的想法和判断

该步骤注重引导及鼓励学生主动思考，勇于表达，培养善于发现、分析和解决临床问题的能力。学员首先完成病史采集及体格检查，教师在指导前通过提问来获取学生的想法、思路和判断内容。建议教师对相关的病史、诊断、鉴别诊断及进一步诊疗计划等内容进行直接开放式提问。例如，该例患者有什么主要症状？还有其他伴随症状吗？你还问到哪些特别的问题吗？你考虑的诊断是什么？你认为需要跟什么疾病鉴别？你能说一说下一步的诊疗计划吗？教师应鼓励学生大胆回答问题，过程中不给任何提示，培养学生独立思考能力并充分获取学生的想法。

2.2 测查学生的判断依据

在规范化培训的住院医师中，每个人的水平也是各不相同，通过这一步初步了解学员的知识贮备及分析问题能力。在第一阶段学生回答问题后，带教老师已经了解到关于该诊断的初步想法，仍应提问了解学生的诊断依据。比如说，你之所以这么说有什么理由？你诊断这个疾病的依据有哪些？鼓励学生们勇敢表达想法，说出诊断的具体依据，即使表达错误或不足，即使内容超出了学生掌握的知识范畴，也给学生提供一个独立思考的机会。带教教师通过这个过程可以了解学生的相关知识水平，洞察其发现、分析问题的能力，专业理论结合临床能力，相应的，带教老师也可以通过与学生的交流拓展自己的思路，促进教学相长[11]。

2.3 相关知识点的教导

教师在了解学生的想法和诊断的基础上，也对学生的专业知识储备有了大致的评估。此时，应根据教学内容提炼一些重要知识点进行针对性的教导，接着引出一般性原则，引导其学会举一反三，融会贯通，学会处理各相关疾病。该步骤以“黄疸”为例，首先需要判断有无黄疸。黄疸呈现为持续性还是波动性？是否伴有疼痛、寒热？有否肝炎相关的症状？体格检查有无胆囊扩大体征？这一步有3 个关键点：（1）判断有无皮肤、巩膜黄染，尿有无深黄色或浓茶样改变；（2）尿胆红素、尿胆原有无升高，有否陶土样大便；（3）血总胆红素、直接胆红素、间接胆红素有无升高。第二步是判断内科黄疸还是外科黄疸。取决于实验室检查及影像学检查有无胆道扩张证据。第三步是鉴别外科黄疸中良性及恶性黄疸。带教过程中培养学员的临床思维。强调体格检查中胆道疾病的特殊体征，Murphy’s Sign，Courvoisier’s Sign。在学生掌握相关知识后提出延伸思考“接下来还需要哪些特殊检查”。答案包括磁共振胆胰管成像（MRCP）、内镜逆行胆胰管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、术中及术后胆管造影等。该部分内容在OMP模式中至关重要，应根据学生的知识水平来实施，基础差的学生要求掌握最基本的知识点，基础好的学生可以相应拓展相关知识点。值得注意的是，每次教学导入的新知识点以不超过2 个为宜，重点是指导学生掌握分析方法及步骤。

2.4 合理的强化优点

有效的反馈对学生的学习动机和自主学习有很大的影响，这也是OMP 教学方法相对于传统教学的一个关键优势[12]。教学反馈是临床教学的一个重要环节，可以有效提高学习兴趣、热情和学习主动性。首先，充分肯定及表扬学生做得好、分析正确的方面。当然，对错误的诊断和错误的临床思维也要给予客观的评价，并提出合适的建议和期望[13]。有学者提出“三明治式反馈”可以避免教学反馈中出现的一些问题，在改善学生的学习效果同时增进师生关系，两边的“表扬面包”可以明确学生做的好的方面，提高学习自信，“三明治”批评夹心的中间部分也很重要，可以达到激励学生提高临床水平的目的[14]。例如，当学生发现黄疸由外科疾病所致但是无法判断黄疸良恶性时，带教教师可以充分肯定学员：“你首先发现外科黄疸并排除内科疾病，已经为临床决策给出初步的肯定答案，提出了需要外科干预的可能性，很好！”同时指出“你没有认识恶性黄疸的一般规律，如老年多见，多为无痛性进行性黄疸，可伴厌食、乏力、贫血等全身及消化道症状，晚期可有腹痛及腹部肿块”“但是你已经最大限度地排除了常见内科疾病所致黄疸，并能提出下一步检查方案，这一点做的很好”。肯定和批评是明确的，它不仅没有损害了学生的信心，同时也给了一些压力，激发了他们对进一步学习的热情。

2.5 纠正错误和改进不足

前一步在肯定优点的同时也指出如“黄疸的鉴别思路还不够清晰”等缺点。接着我们更明确地提出了相应的改进方向：首先，我们必须重视对学生临床思维的培养，然后鼓励其去学习与黄疸有关的各种资料。如果教师接触过相关的较好的书籍或文献，可以推介给学生。这样依次按5 步骤的方法完成了OMP 模式的整个过程，形成相对固定的教学模式，同时根据具体情况适当改动，就能在较短的时间内完成一次教学效果高效的授课。

3 OMP 模式的教学效果评价

课后对外科住培学员进行了问卷调查，结果表明所有学员都对OMP 模式产生浓厚的兴趣，认为这种教学方法有助于在短时间里完成高效的教学任务，有助于更深刻的理解教学内容、理论联系实际，有助于培养自主思考能力，提高临床辨证思维，诊断和治疗疾病的能力，帮助巩固基本理论、基础知识和基本技能，加强学生分析临床问题和解决问题的能力。

4 OMP 模式的优点和需要注意的问题

OMP 模式将教学与临床诊疗工作有机结合，以学员为主体，以患者为中心，同时兼顾医患双方，有利于医患沟通，可以缓解医患矛盾。该方法更加注重了解学生的诊疗思路，可以更好的评价其学习情况，因材施教，从而针对性培养其临床思维能力。该方法适用于外科专业临床教学，简单易行，可以有效提高学生学习的积极性主动性及独立思考能力。值得关注的是，OMP模式因教师的教学水平不同，教学效果也参差不齐。通过专业培训的带教老师，可以明显提高其学生的临床教育质量[15]。临床带教老师在学员的临床培训中起到关键性的作用[16]。因此，带教老师必须提高理论水平，加强相关培训，以便更好掌握OMP 模式的步骤和注意事项。同时，教学管理部门应积极鼓励带教老师大胆尝试，引导带教老师做好充分准备，根据教学目标做好教学设计，以期达到更好的教学效果。

综上所述，OMP 模式的优势在于教师能更好地评估和反馈于学生，易学易用[17]。OMP 模式可以在忙碌的外科临床教学中高效完成独立知识点的教学，有助于提高学生的理论水平和临床技能，有利于培养其临床思维能力和决策能力，在住培外科专业临床教学中具有一定的应用价值。