临床医学实习生的心理困扰及思想政治教育三位一体路径*

高 雅 李 欣 沈 莉

（天津中医药大学第一附属医院心身科，天津 300381）

在党的十九大报告中，习近平总书记明确指出：“要全面贯彻党的教育方针，落实立德树人根本任务，发展素质教育，推进教育公平，培养德智体美全面发展的社会主义建设者和接班人”。2017 年《高校思想政治工作质量提升工程实施纲要》指出，构建心理育人质量体系，坚持育心与育德相结合，加强人文关怀和心理疏导，培养学生健康心态，促进其心理健康素质与思想道德素质、科学文化素质协调发展。

1 研究背景

近年来，由于社会的高速发展，文化和价值取向的多元化导致大学生面临着诸多方面的压力，而医学院校大学生作为医学专业人才的来源和临床救护的初级实践者，在医院实习的过程中较其他专业早接触到人情冷暖、人性善恶，对于他们心灵的冲击也是巨大的，本文通过对天津中医药大学第一附属医院100 名临床实习医学生进行了心理健康量表（PHI）筛查并进行了随机访谈，探索如何利用心身医学背景开展医学生的思想政治教育。

2 研究结果

近年来，随着我国医疗体制改革的层层深入，医学院校的思想政治教育也作为一个备受关注的研究议题被广泛讨论[1-3]。然而，临床实习生的思想政治教育却被鲜少研究，作为医学专业人才的来源和临床救护的初级实践者，医学生的心理和思想状态不仅关系到医疗事业每一个参与者的日常生活，更与健康中国目标的实现和我国现代化建设整体进程休戚相关。因此，本文聚焦于临床实习生的心理状况和困扰，探索如何针对性地开展实习生的思想政治教育。

本文通过发放心理问卷，对2018—2019 学年度第二学期全院各临床科室的100 名实习生进行了心理测查，并随机选取了20 名实习生进行了访谈，将实习生在临床工作中所产生的心理困扰大致归纳为以下3 个方面并做成因分析：

2.1 医患沟通障碍 调查中，很多学生反映来自医患沟通中所遇到的障碍对其造成的心理影响，造成这一状况的原因是多方面的：（1）实习生不具备正式医生的职业权威，导致患者在与实习生沟通时采取更激进的立场和态度[4]。（2）实习生不具备正式医生全面扎实的医学知识，从而可能无法应对患者对于自身的关切、询问以及对医疗专业意见的质疑。（3）实习生在学校学习的大多局限于医学知识，作为刚刚接触患者和临床工作的初级实践者，他们往往不具备正式医生在临床工作中逐渐积累、锤炼的沟通技巧和问题处理策略，因而更有可能导致误解与纠纷[5]。

然而，这些分析仅仅从沟通过程的外在因素去理解沟通障碍，而没有从沟通的认识论本质去讨论沟通的实践过程。实际上，沟通不仅是权威、知识、技术的施展，更是沟通参与者主体通过语言和身势取得共识的认识论过程，在这一过程中，沟通参与者带着他们各自的实践问题参与到沟通中并致力于该问题的解决[6]。就实习生与患者间的沟通而言，患者参与沟通过程的目的在于理解他们自身的身心苦痛并得到恰切的医疗救治，而实习生则是将患者视作病例个案从而扩展自身对医学概念和临床过程的理解，医学生与患者沟通障碍的根源正是这种由不同身份导致的实践观念的差异。

2.2 职业信念冲突 除了医患沟通障碍之外，有关职业理想与价值信念的困扰也是影响实习生心理健康状况的重要因素之一，一些学生对医学职业的目标和医护工作的价值产生了怀疑。一些研究将这一冲突概括性地归因于市场经济制度对于医疗事业的冲击和经济利益主义价值观的社会蔓延[7]，这种归因论不仅忽视了个体在经济利益问题中的多样化认识和实践选择，更无助于理解临床实习生形成这一困扰的具体机制。事实上，由于学校远离闹市区且相对封闭，学生处于相对有限的活动空间，其消费模式也因集体宿舍生活而被均质化，医院实习过程中由于临床工作的忙碌，医院对着装仪表的要求以及医院职工食堂的设置，实习生及其同侪群体与新自由主义经济模式存在相当的认知距离，因此很难将主要身份认同依然是学生的医院实习生直接与医院或社会的广泛氛围联系在一起。

仔细考察便可发现，在实习过程中，学生接触最多的非同侪群体主要来源于2 类人群：正式医生和患者。由于带教医生和实习生的关系往往局限于临床医学知识和实践上的指导和被指导，可以推断，医学生的职业信念冲突更多地来自他们在临床实践中对患者的观察与接触，正式通过与来自社会不同阶层的各类患者接触，通过在医院这个社会微缩集合中的观察和参与，学生在社会结构的意义上被社会化了，他们开始意识到经济能力对于未来个人生活的重要意义，因而对自身职业活动的价值产生了经济期待，也对医生职业的社会意义发生了碎片化的朴素反思。

2.3 临床工作压力 由于我国医疗资源的相对稀缺，临床医疗工作者往往需要超负荷工作以满足医疗需求，而医疗工作又直接面对人的切身苦痛、承担生命之重，临床医疗工作对其实践者造成的压力可期，一些研究通过数据统计将过重的临床工作压力证实为临床医护人员心理健康的消极因素[8]。然而，这一说明并不适用于实习生，与完全融入临床医学日常工作的正式医生不同，医院实习生的临床工作实际上伴随着实习生生活模式的过渡性转变：在进入实习阶段以前，学生的生活是相对自由悠闲的，学生在很大程度上可以自行安排生活内容，调整自己的生活节奏；而在实习期以后，进入临床工作场所或其他职场的专业人员则必须依照医院或其他供职机构的所分配任务和工作内容来被动地履行日常时间表。换言之，实习生临床工作压力的表象之下实质是关于生活安排自主性的焦虑。

3 三位一体教育路径实施方案

临床实习生的心理困扰主要来源于临床沟通中不同参与者实践问题的观念差异、由临床患者接触产生的价值观念朴素差异化以及学生-职业人员身份转换过程中生活安排自主性程度的变化。随人们生活水平的提高而日益高涨的医疗质量要求与由老龄化导致的医疗需求上涨[9，10]，又要求青年临床工作者以更加成熟的心态投入医疗工作，及时准确地解决医学生实习期的心理困扰因而可以应该被作为紧迫问题置于医学专业教育议程的显著位置。然而，由于医患互动场景的固定特征、医疗工作的客观需要以及工作之于生活的基础性意义，这些困扰的消解显然无法通过现实环境的调整来实现，而对于这些与价值取向相关的议题而言，关于心理干预的医学知识同样无法提供直接参照。因此，有必要发挥思想政治教育作为医学教育建制构成的积极意义，有针对性地开展思想教育活动，以积极向上的价值观有效解决实习生在思想观念方面的困扰，本文主张如下三位一体的教育路径：

3.1 以患者就医路径为焦点对象的群众路线教育 即深入贯彻群众路线的工作方法，将患者作为主要的路线依归，在与患者的接触中了解患者在就医过程中不同类型的实践问题和主要诉求，在诊疗的不同阶段以患者的实践问题和主要诉求为中介来组织自己的语言和表达，使临床实习中的医患沟通既能满足患者的就诊需要，也能实现实习生的学习需求。

3.2 以职业伦理为核心的理想信念培育 即培育学生崇高的职业理想与信念，消除经济利益与公共利益之间的虚假对立，使其将个人经济追求整合入其对医疗职业社会意义和公共利益的实现。

3.3 以科学精神为目标的生产劳动指导 即培养学生具备医学科学家的精神气质，从观念上将医疗工作对个人生活的殖民化侵占转变为个人依照其旨趣对生活和工作的主动整合，将被动的生活安排转变为主动的职业追求和科学探索。