名中医引领下的五位一体中医临床思维模式在临床带教中的运用*

汪四海 方朝晖※ 倪英群 赵进东 鲍陶陶 吴吉萍 刘 剑 陆瑞敏

（1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230031；2.方朝晖安徽省名中医工作室，安徽 合肥 230031；3.安徽省中医药科学院糖尿病防治研究所，安徽 合肥 230031；4.新安医学与中医药现代化研究所，安徽 合肥230031）

临床实践是医学生涯中的重要环节，也是学生对中医认识从基础理论到临床实践的桥梁，亦是训练中医临床思维的重要阶段。中医临床思维能力[1]是中医师运用所学到的中医学基础理论知识对患者病情收集并综合分析，查明病因和病机，根据病情辨证论治，解决临床问题的能力。但是，目前中医药高等院校附属医院临床、科研压力大，再加上规培生的大量涌入，带教教师对教学重视程度不足，缺乏规范化系统化的临床思维训练，且实习内容重视西医疏忽中医，导致医学生中医临床思维没有得到真正有效地培养[2]。

笔者有幸成为安徽省名中医方朝晖教授的学生，方朝晖教授系国家中医临床研究基地重点病种糖尿病学术带头人，国家中医药管理局重点学科中医内分泌学科带头人，安徽省中医药科学院中医药防治糖尿病研究所所长，国家行业专项慢病-糖尿病首席专家，国务院津贴获得者，安徽省首届江淮名医，安徽省名中医，安徽省中医药领军人才，安徽省“特支计划”人才。我们在方朝晖安徽省名中医传承工作室建设过程中摸索出“五位一体”中医临床思维教学模式，“一体”即“以名中医方朝晖教授为中心”，“五位”即“熟读中医经典、跟师临证学习、重视教学查房、定期医案讨论、撰写学习体会”。该教学模式主要适用于中医学临床本科生、规培生、研究生、中医类专科医师培训的医生以及专科进修医师。笔者将从以下5 个方面谈点自己的心得与体会。

1 熟读中医经典

中医经典指的是在中医学发展史上起到重要作用并具有里程碑意义的经典巨著，对古代乃至现代中医都有着巨大的指导作用与研究价值。熟读中医经典是中医学专业人才提高中医临床思维能力最基本、最有效的途径。方朝晖教授在门诊看病和教学查房过程中，反复强调了熟读中医经典的重要性。他认为，要想学好中医，提高中医临床辨证处方用药能力，就必须以“学经典、厚基础、重临床”为指导，系统学习和熟读《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》，尤其是经典著作《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，有助于对中医理论的深刻理解，夯实中医理论功底，不断提高运用中医药防治疾病的水平。

在临床实践过程中，每次晨会交班时，大家一起熟读《黄帝内经》经典条文，由专人负责，每日更换并抄写在黑板上，供第二天交班时晨读，保证熟读经典有效性、持续性开展下去。在跟师临证学习和教学查房时，每次碰到典型医案，方朝晖教授都会不由自主地提到《黄帝内经》或《伤寒杂病论》经典原文，然后对照经方加减临证用药，屡试不爽，增加了大家熟读经典的兴趣，坚定了大家学习中医的信念。

2 跟师临证学习

方朝晖教授既是本科生临床带教教师、新安医学班指导教师，又是中医住院医师规范化培训学员指导教师，也是硕士、博士研究生指导教师。门诊跟师临证学习，相当于中医传统的“师带徒”形式，在现代中医教育中占有相当重要的地位。“师带徒”形式多以临床侍诊、抄方、总结病案的方式进行，对于提高中医临床思维具有很好的借鉴意义与指导作用。具体表现为以下4 个方面：（1）通过跟师门诊侍诊，可以提高自己与患者沟通的技巧，加强医学生的人文素养。（2）通过跟诊名中医方朝晖教授，可以直观地学习名中医方朝晖教授询问病史、收集病情、综合分析、辨证用药的全过程。门诊临证学习中通过耳濡目染、口授心传、个别指导、重点分析，“弟子”可以逐步领会和较快掌握中医药治疗内分泌疾病的学术精髓，少走一些弯路。（3）在跟诊名中医方朝晖教授学习的过程中，也是对中医在内分泌疾病中地位的认识过程，能够初步了解中医在内分泌疾病领域是否具有优势和特色，且体现在哪些具体疾病或哪些具体方面，有利于客观认识中医药在整个医学中的地位和价值。（4）通过跟诊名中医方朝晖教授，能够零距离感受患者对名中医的信任，名中医方朝晖教授深厚的中医基础理论，广博的中医涉猎，信手拈来的中医经典原文，缜密的中医临床思维以及确切的临床疗效，这些都能够增强学生们学习中医的自信心，坚定发展中医的信念，弘扬学习中医的精神。

3 重视教学查房

教学查房是临床实习教学中最基本的一种方法，是临床教学中最生动、最重要的环节，也是医学理论与临床实践有机结合的重要途径，更是保证医学生培养质量的关键。教学查房旨在通过对典型患者的查房，使学生加深对临床知识的感性认识，使学生能更具体、更全面、更系统、更规范地掌握专业知识，从而提高其临床思维能力，为今后独立工作打下良好基础。教学查房内容包括“准备、查房、讲解、总结”四大部分，每次6～8 人参加，每次40 min，示教室和床边交替，学生“汇报、操作、问答”和教师“讲解、示范、答疑”有机整合、教学互动，人文爱伤、仪表着装、语言动作、沟通技巧等职业道德培养贯穿始终[3]。在准备工作中，方朝晖教授会提前1～2 d通知学生挑选的典型病例和需要准备的思考题，汇报病史的学生事先查阅患者临床资料，参与的学生查阅该病的中医经典文献、中医病名渊源、辨证分型依据等。

教学查房以临床真实典型病例为依托，名中医方朝晖教授在床旁对患者进行中医望、闻、问、切四诊信息的收集，明确中医诊断，然后围绕该病进行相关中医基础理论知识讲解，从中医经典里面寻找条文，分析中医病因病机等，最后辨证论治，明确证型，确定治则，处以方药。此外，在教学查房的过程，采用互动的形式，增强学生的积极参与性。名中医教学查房，重点是在向学生展示中医临床思维的全过程，通过互动提问讨论的方式，使学生积极参与，锻炼中医思维。

4 定期病例讨论

病例讨论是围绕临床病例以讨论形式进行启发式教学的方法，是将基础知识转换为实践技能的重要单元[4]。中医专业学生参与的病例讨论不同于传统临床疑难病例讨论。首先，病例讨论的目的在于教学，参与主体主要是本科生、规培学员、研究生，即通过病例讨论的形式使学生获取临床知识并得以融会贯通、灵活应用。另一方面，在病例讨论中要注重培养中医思维模式，体现中医学特色，探索中医病案教学模式创新。

在方朝晖教授的带领下，建立病例讨论微信群或QQ群，定期召开组会，采用线上线下相结合的方式进行病例讨论。每周有一个学生负责挑选临床病例，收集临床资料，包括患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处方用药、治疗效果等，除了西医认识以外，我们着重分析患者的辨病依据、辨证分型及处方用药，我们要总结疗效显著的病例经验，治疗失败的病例，要分析原因，如何改变策略，是否可以在四大经典中找到治疗方法，或者利用知网查阅文献中找到灵感和线索，发挥大家集体的智慧，提前准备，畅所欲言，提高大家学习中医、弘扬中医的积极性。

5 撰写学习体会

在方朝晖教授的引领下，依托方朝晖安徽省名中医工作室和安徽省中医药科学院中医药防治糖尿病研究所，大家每个人负责一个病种，譬如，糖尿病合前期、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心肌病、糖尿病性骨质疏松症、糖尿病并阳痿，糖尿病合并皮肤瘙痒症等，各自负责收集门诊治疗效果显著的病案，结合《黄帝内经》和《伤寒杂病论》经典条文认真分析，撰写医案按语，每月发布在“跟师名中医方朝晖学习交流QQ 或微信群”，大家相互借鉴学习，指出其中分析的不足和改进指出。这样既有利于创造良好的学习中医氛围，又能更好、更快地提高自己的中医临床思维。由于大家学习积极性高，每个人的优秀学习心得与体会，经过大家讨论和修改，大部分发表在专业杂志期刊，或者汇编成书籍出版，譬如《诊余心悟》《诊余心鉴》《糖尿病中医适宜技术》等。

6 总结与展望

中医是世界医学的瑰宝，名中医则是中医的宝藏。名中医在中医的继承与发展中发挥着积极的作用，其在中医的教育事业中亦有重要地位。总之，我们在施行“以名中医方朝晖为中心”的五位一体中医临床带教模式后，学生普遍反映良好，不但能够较好地从中医理论向临床实践过渡，而且对中医有了更为深刻的认识、理解与思考，而不只是学习了几种常见病的诊治，因此该带教模式初步取得了预期的效果。但是，中医临床思维的培养是个长期的过程，除了名中医的引领和示范以外，还需要大家平时的积累，多读经典，反复实践，勤于思考，不断总结，提升能力，努力使自己今后成为一名优秀的中医临床工作者。