《伤寒论》中针灸临证学术思想探讨*

马巧琳 胡 斌 王 培 祁帅党

（1.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第三附属医院针灸科，河南 郑州 450000；3.河南中医药大学第三附属医院康复科，河南 郑州 450000）

《伤寒论》共398 条，有30 条记载针灸治疗疾病相关内容，其中包含针灸防治疾病的各个方面，从温针、烧针、灸法的适当运用、误用转归及辨经辨证取穴，到针灸药结合、疾病预后及禁忌等，蕴含丰富的仲景针灸学术思想，非常值得探索钩沉。

《伤寒论》并非只着眼于理法方药，从《伤寒论》30 条相关论述中总结得出：（1）仲景阳证多针，阴证多灸。条文中针刺法多以太阳、阳明二经为主，主要应用于三阳证；灸法以少阴、厥阴为主，主要应用于三阴经；（2）仲景在针灸疗法上，不仅使用常规针刺、艾灸，还发挥运用温针、火针以及针灸药结合等方法以治疗临床各种疾病；（3）仲景明确提出的选穴处方之中，期门穴选用颇多，体现整体观念、辨证论治的中医临床思维；（4）温针、火针、灸法等温热疗法在阳证中禁用；（5）注重脉诊的应用，以脉诊判断灸法的选用与否；（6）施用针灸之后，通过患者的机能恢复情况判断疾病顺逆。

1 诊断

张仲景重视脉诊，以脉诊定治疗方案、指导针灸在疾病中的应用，警示针灸禁忌、以脉诊确定病变部位及判断预后，尤其在灸法的应用上[1]。

根据《伤寒论》第325 条、第349 条，脉微涩阴阳两虚者及脉促虚寒厥证当用灸法；而第115 条、第116 条、第221 条，指明脉浮表热盛者、脉微数阴虚有热者、脉浮紧内热盛者均不可采用灸法。第108 条“腹满、谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也”，刘渡舟认为即弦紧脉象也。第109 条、第343 条及第362 条，论述脉微阴盛阳虚及厥证危候，若经针灸治疗，手足仍厥逆者为死证[2]。

2 治疗

《伤寒论》针灸相关记载，从选穴（对证选穴、辨经选穴、本经取穴、局部取穴、重视期门穴的应用）、选择合适的治疗方法（刺法、灸法、针灸药并用）等针灸防治疾病的各个方面，体现仲景重视调整脏腑功能、中医辨证思想的应用。

2.1 选穴“用药如用兵，选穴如摆阵”，从腧穴理论角度分析《伤寒论》针灸相关条文，仲景尤为重视刺期门，在期门一穴的选择上，简而意深，体现了对证选穴、辨经选穴、本经取穴、局部取穴的选穴原则。

2.1.1 刺期门 针灸有关论述中针刺期门穴出现了5 次。刺期门作为仲景保留下来的、出现频率较高的治疗方法，受到后世学者的深刻关注。

2.1.1.1 肝盛而刺之 《伤寒论》第108 条：“伤寒，腹满、谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”。描述肝木乘脾土之证。根据《难经》：“阴病行阳，阳病行阴，故令募在阴，俞在阳”。脏腑病证常取募穴，故治疗上泻肝以刺肝募之期门穴。文中第109 条：“伤寒，发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满；自汗出，小便利，其病欲解；此肝乘肺也，名曰横，刺期门”。文中“肝乘肺也”，肝木旺而侮肺金，治疗上亦取期门以泻肝，而诸症皆除。文中第142 条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞，肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门”。太阳少阳并病，误用发汗后，引动肝风而引发谵语，故亦以泻肝为原则而刺期门穴，肝火清则谵语止。

2.1.1.2 热入血室而刺之 文中第143 条：“妇人中风，发热，恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之”。妇人中风，见有表证，适值经期，血室空虚，在表之邪趁虚而入。表证除而血室之热仍在，血室即肝脏，肝藏血、布胸胁，肝经有热故谵语、胸胁下满，随其实而刺期门穴。又有文中第216 条：“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈”。阳明热盛并下血，热迫津出而血脉空虚，汗出无源，故但头汗，刺期门穴是以清血分之热，血分热得解，故而病愈。

疾病虽各有不同，但均属于肝实热证，仲景辨证施治，针对病机，取刺期门穴，是异病同治之理也。

2.2 治法

2.2.1 刺法 仲景条文中明确提到针灸部位者较少，通过分析条文，其辨证准确，取穴少而精妙，治法精当完备，效法临床，取效甚捷。

文中第24 条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈”。桂枝汤主治太阳中风，症状较轻，今服之却反烦不解，是以病重药轻，不能祛邪，且伤于风者，上先受之，而以颈项为最，故局部取穴，先刺风池风府。风池穴为手足少阳、阳维、阳跷之会，风府穴位于督脉，刺二穴可泻太阳，祛风解表散邪以助药力[3]。

文中第142 条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门”。太阳、少阳并病，只顾解表而发汗，或必引发变证，兼顾两经以刺大椎、肺俞、肝俞穴宣肺解表、和解少阳，是为正解。另有文中第171 条：“太阳与少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”。心下痞、颈项强、眩表现类同均为太阳、少阳并病，治法相同。其中一曰“慎不可发汗”，二曰“慎勿下之”，均警示表里同病，不可发汗而只顾解表，泻下而独攻里。仲景之言，谆谆告诫，审慎思之。

仲景推崇针刺可疗于单证，更适用于表里兼杂，在截断病情发展、疾病日久、用药难辨之时，根据病机，使用针刺，可补药物之所短，针药合用，相辅相成。文中第8 条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。太阳不解欲传经，针足阳明，截断病情的发展，其中蕴含“治未病”之意。穴位未明，后世多主张足三里穴[4]，是以其能补中益气，尽早刺之以扶正祛邪。文中第231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。脉弦浮，仍见太阳证，或为太阳中风，传经入里，短气腹满、胁痛、嗜睡、身目发黄等表现为少阳阳明之证，此为太阳、阳明、少阳兼证，表里错杂，汤药恐不能及，故刺之。这体现仲景不仅在单证时使用针刺疗法，在表里症状错杂，难以精准用药时，更是推崇首先使用针刺，后续治法依病势而施。

仲景不单单用针刺治疗阳经之病，文中第308 条：“少阴病，下利便脓血者，可刺”。这推崇在“少阴病，下利便脓血”时使用针刺疗法。结合文中第306、307条，均以温中补脾、涩肠止泻的桃花汤主之，今复言刺之，大致因桃花汤服之不止者，热瘀于阴分也，刺本经之穴，以泻其热。热去则脓血自止矣[5]。

2.2.2 灸法 灸，灼也。与现代经过改良的灸法多有不同，古代灸法一般采用直接灸的方式，具有较强温热之功，多应用于寒证、虚证、阴证等，对于一些热证、实证，用之则易产生变证。《灵枢》曰：“针所不为，灸之所宜”。灸法在防病治病方面具有重要的价值。

文中第292 条：“少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者（至，一作足），灸少阴七壮”。在六经辨证之中，少阴病属于危重阶段[6]，病情发展快，“吐、利，手足不逆冷，反发热者”是虚阳外越，或是阳气渐复，尚需依患者其他病证来辨，“脉不至者”为阴寒内盛，阳气不复，故以灸法回阳救逆。

又文中第304 条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。言304 条必及305条，二者所述证候相差较大而主方一致，后世多以为二者病机相同，均以阳虚水寒、脾虚湿盛释之。其中304条“当灸之”值得深思。先简以灸之，试探治疗，观察病情，既病防变，且寒则热之，灸法驱寒温通，可助药力更好地发挥作用[7]。临床可以考虑选用任督二脉穴位、背俞穴、少阴经穴位。

再有文中第325 条：“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之《脉经》云，灸厥阴，可五十壮）”。阳虚血少，既有阳虚气陷，又有阴盛气逆。当温其上，但灸何处，也未言明。后世多主张灸百会穴，胡希恕先生则坚决反对灸百会，他认为应当灸足三里来温胃化津，2 种观点可兼而用之，更贴合临床实际[8]。了解各家对条文病证的不同理解和取穴，旨在开阔思路，辨明经旨，发挥伤寒理论。

仲景条文中，只言经脉，不明经穴，仅提出“灸之、可灸、刺之”等基本治法者22 条。可以看出仲景重视辨证辨经，也即后世“宁失其穴，勿失其经”之说。又如文中第349 条：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之（促，一作纵）”，是以“脉促，手足厥逆”为阳郁不能外达，虽未明穴位，只言灸治，旨在强调灸法宣通散寒之功效，临床应知常达变，随证治之。

2.2.3 烧针 温针亦称为烧针，在《伤寒论》里有不少关于温针的记载，此法属于火疗法，是针刺与艾灸的结合，多用以治疗寒证、阴证，若误用于阳证、热证必引发变证。

文中第16 条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也”。太阳病有伤寒、中风，若发汗不解，则吐、下温针统统俱施，必然导致误诊误治，理应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。又如文中第267 条：“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之”。温针疗法在当时是盛行的[9]，只要使用得当，也确有良好效果，表现仲景强调辨证施治的重要性。

又如文中第221 条，阳明病出现咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出等，为经腑同病。脉浮紧、发热汗出有类似太阳病症状，原因在于经腑俱热，后文如更施以温针，则必犯“虚虚实实”之弊，使阴液耗损，阴不涵阳而怵惕烦躁[10]。

烧针温热局部，驱散寒邪，若施针后防护不当，则会引寒邪入里，如文中第117 条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。汗失过多伤心阳，烧针后防护不当，邪气趁虚而入[11]，发为奔豚，治疗上应温补之，以灸药同施，温心阳、平冲降逆。后接第118 条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”前文火法、下法误治之后，烧针出现心阴损耗烦躁之证，施以桂枝甘草龙骨牡蛎汤以重镇安神、潜阳敛阴。因烧针引发的心系变证数条，表证亦忌用温针[12]，如文中第119 条：“太阳伤寒者，加温针必惊也”。指出太阳表证应发汗而误用温针以散寒温里，必然动心气而引发奔豚、惊悸等。

临证多复杂难辨，若治疗不达效果，必视情况而随证治之。如文中第29 条：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。“脉浮、自汗出、微恶寒”为太阳中风证，但“小便数、心烦、脚挛急”为阴液亏虚的表现，单与桂枝汤里证不解，使阴液更加耗损，发汗又加烧针，则使汗出过多而伤阳，以回阳救逆之四逆汤主之。又如文中第153 条：“太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤者，难治；今色微黄；手足温者，易愈。”此乃虚证误用温针而导致的变证。

辨证准确是论治有效的前提，仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是中医辨证论治思想的精髓，组方用药、施针使灸均应恪守病机，对证以治。

2.2.4 针灸药并用 针灸和药作为中医治疗疾病的手段，各有所长，临床医师应根据其各自特点，灵活运用于各种疾病，避免“善用药者废于针，擅用针者荒于药”的弊端。

文中第117 条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。烧针发汗，则损阴血而动心气，针处被寒气聚而成核，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。先灸后药，以处理针后受寒而引发的奔豚气，灸之以散寒，加用桂枝加桂汤以平冲降逆泄奔豚，灸药并施，增强了温经散寒的功效。

3 重视针灸禁忌

后世总结《伤寒论》针灸宜忌相关内容，提出了“三阳宜针、三阴宜灸”，同时在灸法理论中，张仲景《伤寒论》条文也针对阳盛阴虚明确提出忌用火灸等。

如文中第115 条：“脉浮，热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血”。脉浮热甚，为表邪未解，有实热之象，灸治，是以阳热之法之于阳证，本应疏邪解表而反火热上攻，必不能痊愈而郁闭更甚，出现咽燥、吐血。又有文中第116 条：“微数之脉，慎不可灸”。微数之脉属阴虚火旺，本就阴津渐耗，理应滋阴降火，灸之必煎灼阴血，使阴血愈虚。

4 重视针灸施治预后

把针灸治疗的效果作为判断疾病预后转归以及发展变化的重要依据，说明仲景非常重视和相信针灸疗法[6]。

温灸可通阳回厥[13]，以治疗因阳气衰微、阴气内盛而导致的脉微、手足逆冷的病证，如文中第343 条：“伤寒六七日，脉微、手足厥冷、烦躁，灸厥阴。厥不还者死”。通过观察患者施灸之后厥逆症状恢复与否来判断疾病的顺逆。亦如文中第362 条：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死；少阴负趺阳者为顺也”。通过观察患者艾灸之后体温、脉搏强弱、是否出现新的症状来判断疾病转归的顺逆。

5 讨论

《伤寒论》中30 条针灸应用相关内容有着内涵丰富的中医基本思想，无论是组方用药还是施针使灸均应在辨证准确的前提下采取措施，择善而用或结合运用。仲景提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的中医辨证论治思想且重视脉诊在针刺方面的应用等内容，为针灸在临床应用上提供了指导依据。