定点医院医疗保险基金在DIP支付体系下应对策略研究

■高泉

（贵州航天医院）

近几年以来，我国医疗保险在不断扩大覆盖面，全民医保改革纵深推进，取得了显著的成就。目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上；医疗保险基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。从单病种管理的尝试到总额控制管理办法的执行，再到DIP体系的落地。医疗保险基金结算体系的每一次尝试和每次创新，其最终目的是运用相应的医疗保险基金结算方法，使得医疗机构、患者、医保三方关系得到平衡与规范。对于医疗机构而言，医保基金结算体系的改革既是悬在头上的一把重剑，也是一次重新洗牌的机会，对医疗机构长期以来以药养医、以耗养医等社会乱象加以控制。优化结算方式，对于参保人员来说如何提供优质医疗服务、降低住院医疗费用成为了当今社会各个领域迫切关注的问题。医疗保险制度的创新与改革成为了医保工作持续发展的重要环节，是医保经办机构急切需要解决的重大课题。

1 现阶段实行的定点医疗机构医疗保险基金结算方式

现阶段我国各个地区经常用到的医疗保险基金结算方式是总额控费管理，同时将单病种的尝试也嵌入其中运行管理。总额控费的模式主要是提取上一年医疗机构住院费用中医保基金的部分，用来测算本年医疗机构住院费用的总额。将每家医疗机构的年度总额平均分配至每月，计算出每月月定额。再将当年每月医疗机构的医保基金发生额度与月定额度进行比较，月定额以内全额支付，超出月定额的部分进行暂时扣押，对于单病种的模式在基础的费用上予以奖励。待次年整体运行完毕后，由医保基金经办机构进行考核清算。考核以抽取病例检查和综合评分方式为主。

2 总额控费方式基金结算中存在的问题

（1）采用上年医保基金总额作为基数，测算当年医保基金的月定额本身存在很多弊端。在医疗机构收入稳定期，这种逐年递增的模型下，月定额显得较为科学，对医疗机构的管控视乎是有效的。但是，在处于高速增长的医疗机构和处于负增长的医疗机构中，这种以往年基金总额为测算基数的方式显得没有达到管控效果甚至拖累很多中小医疗机构。处于高速发展的医疗机构，常常因超月定额较多，医保应收款项无法及时回收，导致流动性不足，不利于医院良性的发展。而处于负增长的医疗机构，本年结算的医保款项得到很好的回收，但对于这样的医疗机构基本上无法实现管控的目的，而处于负增长的医疗机构更容易滋生各种乱象。

（2）对于使用总额控费工具的主体经办机构而言，如何对医疗机构的医保基金“合理”增长进行判断是一个切蛋糕问题。简单平均化是对医疗资源市场的“乱管控”，但又无法做到各个机构特色定制化。例如：在高速增长的中医类、保健类医疗机构中，总额控费方式既限制其合理部分正常发展又无法对其不合理、不规范部分进行管控。又如：一些负增长的医疗机构，因医保对其管控力度较小，医生从正常的医疗行为以药养医等行业乱象丛生。反而无法正常引导优质的医疗资源向病人倾斜。

（3）总额控费工具的一个关键环节是年度清算扣罚。首先，年度清算的时点一般是次年年底。对于暂扣款项在20%～40%的医疗机构而言，占用期间长达1年之久，这样的控费无疑严重影响其资金短期流动性，导致正常运营中很多矛盾越发明显。医疗服务能力整体落后于病员对医疗服务的要求，恶性循环加剧。其次，清算扣罚的关键在于年终的考核部分，考核中大量的采用人工抽查等方式。抽查中的人工误差也是一个无法克服的问题，更有一些考核专家长期不在临床工作，无法对日新月异的临床技术和技术指标实时更新，经常有“老办法考查新技术的现象”。

（4）总额控费期间试行的单病种结算方式显得十分的鸡肋。在医疗机构中单病种的定义被刻意局限化，多被用于做为政策业绩层面使用。究其原因还是因为单病种结算方式只考虑单一性和结算简单化。比如：白内障病人，单病种结算1600元/只，医保基金奖励400元/只，医院收入2000元/只。单纯用奖励的方式去推广单病种的效果十分有限，对于医疗机构而言因为数量少、结算不及时，用于奖励的400元/只很难单独核算反馈入科室，导致医生的积极性不高。对于其他大部分住院病种而言，都很难算作单一病种，常伴随其他并发症。或者说，用单病种的结算方式，对于成本居高不下的临床科室而言“不划算”。这就导致单病种的推广举步维艰，单病种最终也就成为政策业绩的面子工程。

（5）其他社会基金加入医保基金结算体系后问题颇多。全社会对医疗卫生体系的关注很大，在各地有很多其他体系的“基金”加入医保。如：大病商保、民政救助、特困救助等等。加入的初衷虽然多为国家政策帮扶，但因为缺乏基金管理经验和缺乏结算体系建设。民政出钱，医保经办，医疗机构垫资，病人得惠。但其中任何一个环节出现问题，都会导致医疗机构的垫资无法得到收回。“报而不结”现象屡见不鲜。

3 医疗保险基金DIP结算方式的优势

推行DIP结算按病种分值付费方式对于我国医疗改革具有里程碑式的意义。

DIP结算的实质是本地的医保基金经办机构在基金的年度总额基础上，将本地医疗机构发生病种作为计点单位，从而运用医疗服务点数法的结算方式。这种方式使得医、患、保三者联动起来，实现医保基金总额预算、医院合理控制医疗费用、患者负担逐步减轻的多方共赢局面。虽然其制度的设计和实施相对于复杂，但现今中国大数据运用的支持下，一切不可能成为了现实。

对于患者来说，入院后一旦医生判断疾病类别，明确诊断和治疗方式，医保基金支付标准也就相对固定下来。当区域内医保基金总额限定，但是医疗机构基金额度不限时，患者选择在哪里看病就成为了医疗机构之间竞争的关键因素。医疗机构为了获得更多的医保支付，愿意服务更多的患者，也愿意做更多的疑难症和危急重症以获取更高的分值。在优劳优得、多劳多得的激励下，受益的一定是患者。

另一方面，DIP医保付费方式下，为了提高总分值，医疗机构的医生推诿患者的现象也会逐步减少，医疗服务的“性价比”将大大提高。所以在医疗费用确定的情况下，结余部分归医院所有，医院需要做到的就是在保证医疗质量的同时控制费用，可以大大降低了患者在医疗机构的费用。

对于医保基金经办机构而言，控制医疗费用的不合理增长成为了可能。而DIP基金付费方案中的一项重要内容，就是对整个区域内所有定点医疗机构进行总额预算测定，而不再限制单个医疗机构的年度总额指标。医疗服务机构提供的医疗服务好而多，则可以在医保基金所处的统筹区内形成相对优势，从而可以获得更高的医保支付额。这种模式下，控费的重点不再是医保与每家医院讨价还价，而是医院之间的相互竞争。医院相比之前有了更大的自主权和积极性，医保部门也不必再把自己置于第一线，很多矛盾也得以避免。

相比DRG支付方案，DIP分值付费方案对数据的要求更加简单。DIP试点中提出的数据要求包括：控制医保结算清单、医保费用明细的数据质量，在医保数据填写、采集、传输、储存、使用等方面采取统一的管理办法等。

对于医疗机构而言区域内点数总额预算可以促进医院提供医疗服务的积极性。同时考虑到，在多劳多得的绩效激励下，若保持区域内总额控制，当所有的定点医疗机构都做得更多、更好，每一家医疗机构可以分得的“蛋糕”便不一定会变多。医疗机构就像参加高考的考生，一个省内的招生名额限定，当所有学生都努力学习，便会拉高分数线，医疗机构的内卷时代即将来临。相比于原先对每个医院的总额限制，在某区域内进行预算总额控制，至少让医院不必为了控制额度而束手束脚。医院能放开手脚干活儿，便会有更高的服务积极性，真正做得好的医院也会获得更多的医保支付。

但这种管控短时间内可能会造成两级分化，大医院吃掉中小医院，资源会进一步的集中。因为大型医院的人力资源、管理水平、工作效能在数量庞大的“低端疾病”中优势非常明显。没有限制总额后，大型医院只需要考虑病员增长和规模扩大的问题。势必会用低成本的方式去兼并周边的小型医院。小型医院无法接触到的少量“高端疾病”，医保基金的金字塔顶端资源全部被大型优质的医院所垄断。

医疗机构如何在“内卷”时代生存，成为必须严肃思考的问题。短期管理导向是成为“低端病”收割机，还是成为“高端病”专治所？中长期战略是进化为“航空母舰”还是“特种兵”？都是DIP分值付费体系中必须抉择的问题。

从医院管理上思考，成本绩效管理成为一个医院在DIP体系下生存的关键因素。医疗机构需要运用DIP分值付费的数据重新分配现有医疗资源，降低运营成本。对每一个科室中的每一项病例做成本核算，找到成本和效益的“黄金分割线”，综合考量科室的优势和能力。将每一个科室作为一个成本中心进行管理。从“单一病种分析”→“整体判断”→“改变诊疗思路”→“理论和实践差异量化”→“调整分析”→“调整判断”→“调整思路”→“理论和实践对比”形成管理闭环，用数据引导诊疗行为。

同时，绩效考核体系的建设也尤为重要。DIP分值付费的核心力是“多劳多得”，如何将“多劳”变成“多得”，需要在绩效考核中得以体现，将集体和个人的利益合理分成。以前的收入变成了今天的成本，老模式只会让成本超过分值付费的标准，导致“做的越多，赔的越多”。也就是说现在的分配方式已经和DIP分值付费模式背道而驰。

DIP分值付费的考核目标是：建立以“患者为中心”的科室自主经营核算制度、培养具有经营意识的人才、让人人成为经营者。采用科室自主经营，全成本或可控成本的独立核算，科室结余越多，团队就分的越多，可以实现收益最大化，成本最小化。

在现实操作方面，DIP分值付费也比按诊断相关组付费方式DRG更适合国情。DRG在逻辑上要求医院之间采取标准化的诊疗路径。然而，现实情况是，在我国一个地级市内的不同医院，甚至同科室不同医生之间所采取的诊疗路径都可能有差异，这无疑加大了DRG在中国落地的难度。相比之下，DIP采取按病种付费的方式，病种划分更加容易，同一病种在不同地方可以有不同的诊疗路径，但不影响该病种的相对分值。因此，无论是对于医院、医生或是医保部门，要实现DIP分值付费的技术难度和约束都更小，可操作性更强，更适合我国当前卫生体系的情况，是一种更务实的支付体系。

DIP目录库在国家层面以“统一标准、统一目录、统一方法、统 一规范”完成基于大数据的顶层架构设计，将复杂的算法、模型以信息技术封装成便捷、简单的系统与工具，形成适应各应用地区的工作流程、工作制度及工作模式，降低各应用地区信息系统改造与临床应 用培训的难度与成本，提高实施效率。

DIP分值付费的推行并不能一蹴而就，还面临如下挑战：

（1）医院信息化、大数据系统尚未完全建立：管理操作对医院信息化、医生行为规范、卫健和医保部分的大数据管理运用能力等方面都提出了很高的要求，不宜全面推广和在普通专科使用。

（2）机构系数设定的不合理：各级别医疗机构的系数，按照医院级别设计不同的系数，对低级别医院不公，关键要与医疗服务能力相关联，没有考虑“同病同质同价”，因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值，容易导致医院级别越高收入越多，不利于分级诊疗。

4 结 语

通过应用按病种（DIP）分值付费结算方式，可以有效提升医院各项医疗资源的应用效率，在防止医院医疗资源大量消耗的同时，还能给病患提供良好的医疗服务，从而促进医院整体医疗服务水平的提升。此外，通过实施按病种（DIP）分值付费结算方式，可以对医疗人员工作行为加以约制，在某种程度上实现医疗成本节省，对医疗质量提升起到了促进效果。在医疗成本、医疗风险减少的基础上，还能防止过度医疗情况出现，提升病患的满意度。