家庭因素在强迫症团体认知行为治疗中的效果探究

林涌超 黄益群 邹晔峰 翁君链 郑海林

强迫症(obsessive-compulsive disorder,OCD) 即通常所指的强迫性障碍,是一类以强迫思维和强迫行为为主要表现的慢性波动性精神障碍［1］。根据“中国精神障碍疾病负担及卫生服务利用的研究”(简称中国精神卫生调查,China Mental Health Survey,CMHS)的调查结果显示：我国18 岁及以上城乡社区常住6 个月以上的居民强迫症的年患病率为1.6%,终身患病率为2.4%［2］。因其高度的致残性,强迫症患者的生活质量呈明显下降,并造成照顾者负担以及高额的个人和社会经济成本［3］。强迫症病因复杂,是临床较难治疗的精神障碍。已有大量研究证实了强迫症认知行为治疗(cognitive behavior therapy,CBT)的有效性。对于儿童、青少年强迫症患者及未合并其他精神障碍的强迫症患者,各国指南尤其推荐结合暴露反应阻止治疗(exposure and response prevention,ERP) 与认知治疗(cognitive therapy,CT)的认知行为治疗为一线首选治疗方法［4,5］。然而,即使经过充分的有效治疗,仍有相当大比例的患者(约30%)对治疗没有反应［6］。这促使人们对强迫症及影响其疗效的因素进一步探究。近年来,有关强迫症患者“家庭”的研究日益增多。苏中华［7］学者认为强迫症的发展与诸多不良家庭教养方式相关。此外,强迫症症状经常导致对亲密关系的顺应变化,即“家庭顺应”(family accommodation,FA)［8］。家庭成员帮助或参与强迫症患者的仪式,目的是防止或减轻患者的焦虑,这种对疾病的支持行为可能起到与强迫相同的作用。这与强迫症治疗中使用的基于暴露的干预原则相矛盾。家庭因素已被多方报道能影响强迫症的发生、维持及转归［1,9］。然而,有关认知行为治疗结合家庭成员治疗强迫症的研究很少。因此,本研究采用回顾性的队列研究,通过纳入强迫症患者单纯团体认知行为治疗组和团体认知行为治疗联合家属心理健康教育组,回顾性的收集两组基础信息和量表评估情况,分析家庭因素对强迫症团体认知行为治疗的影响,为强迫症的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2018 年1 月～2021 年12 月就诊于本院医学心理咨询中心门诊的82 例强迫症患者,以团体认知行为治疗是否联合家属心理健康教育分为治疗1 组(41 例,因未完成10 次团体治疗脱落2 例,最终39 例)和治疗2 组(41 例,因未完成10 次团体治疗脱落1 例,最终40 例)。

1.2 纳入、排除及脱落标准

1.2.1 纳入标准 ①符合国际疾病分类(ICD-10)中强迫性障碍的诊断标准；②初中及以上文化；③年龄≥14 周岁；④病程＞3个月；⑤家庭中至少有1 名共同生活的身心健康的直系家属；⑥耶鲁-布朗强迫症状量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)［10］总分≥16 分；⑦对本研究知情同意。

1.2.2 排除标准 ①由其他精神障碍引起的继发性强迫症,抑郁症、精神分裂症等；②合并脑器质性疾病及严重躯体疾病者；③精神发育迟缓者；④有物质和药物滥用及依赖史者；⑤无法配合团体治疗的研究者。

1.2.3 脱落标准 中途退出研究或失访者。

1.3 方法

1.3.1 研究工具

1.3.1.1 人口统计学资料 年龄、性别、教育程度、病程、居住地等。

1.3.1.2 家庭支持量表(perceived social support from family scale,PSS-Fa) PSS-Fa 量表用于评估家庭支持程度［11］,量表由美国Proci-dano 和Heller 根据我国国情对家庭支持自评量表进行了修订,信度Kuder-Richardson 21(KR-21)值为0.75。量表由15 个问题组成,答案为“是”和“否”。答案为“是”得1 分,“否”得0 分,部分问题为反向问题,总分15 分。

1.3.1.3 Y-BOCS 量表 Y-BOCS 量表为目前国际上广泛使用的评定强迫症严重程度的量表［10］,是由美国GOODMA 等根据美国精神疾病诊断与统计手册修订版(DSM-Ⅲ-R)诊断标准制定的。共10 个项目,各项目均采用0～4 级评分,最高分40 分,分数越高,强迫症状越严重。

1.3.2 治疗方法 两组均实施强迫症团体认知行为治疗,会谈1.5 h/次,1 次/周,共10 周。治疗2 组在团体认知行为治疗的基础上外加2 次家属集体会谈(家属心理健康教育),会谈1.5 h/次。每个团体(小组)包括6～10 例患者,由2 名固定心理治疗师实施治疗。

1.3.2.1 团体认知行为治疗实施步骤 治疗前评估访谈：收集患者基本信息,对患者的症状内容及严重程度进行评估,确定是否适合本治疗团体。建立治疗关系,激发团体成员的治疗动机。签署知情同意书、治疗承诺书。①第1 次治疗：治疗师自我介绍,暖场,引导并示范团体成员互相介绍。培养成员在团体内的安全感,增加团体凝聚力。介绍并强调团体治疗目标、设置、流程、团体治疗概念及原理。进行心理健康教育,介绍强迫症的概念,并结合患者情况举例解释“强迫思维”与“强迫行为”的概念及两者间的关系。介绍Y-BOCS 量表内容及评分的标准,要求成员掌握评分标准每周进行症状监测。结束时布置家庭作业,完成症状自我监测。②第2～3 次治疗：检查作业并进行分享,回顾上一次治疗内容,复习认知行为治疗原理,重点介绍暴露反应阻止治疗。举例说明暴露反应阻止治疗操作过程、注意事项［包括主观焦虑程度量表(SUDs)评分］。引导成员根据分级暴露原则,共同制定暴露计划,练习预先设定好的暴露计划,在团体内实行暴露。强调强迫行为阻断的重要性,暴露与反应阻断需同时发生,保证患者体验到习惯化和成功。讨论并分享治疗中可能出现的困难及感受。布置家庭作业,复习及练习暴露反应阻止治疗。③第4～6 次：检查作业,持续练习暴露反应阻止治疗,根据各自症状,由治疗师带领,所有成员练习预先设定好的暴露,按照逐级暴露原则,在团体内实行暴露并分享感受、想法。结束时布置家庭作业。④第7～9 次：回顾并讨论分享家庭作业,介绍认知治疗的原理,强迫思维的特点及认知模型,常见的认知歪曲。结合成员各自的症状使患者意识到一旦认知歪曲得到识别和矫正,不良情绪和强迫行为必将获得迅速的改善。治疗中掌握挑战歪曲认知的常用技术,如成本-效益分析、垂直下降法、序列事件概率分析、想法审判法、苏格拉底问答法、行为实验法、觉察技术(AWARE)。练习暴露反应阻止治疗的同时,进行认知重建。结束时布置家庭作业。⑤第10 次治疗：回顾作业：暴露反应阻止治疗的练习及认知调整的情况；对前9 次治疗进行反馈,内容包括困惑和(或)误解以及对本次治疗的期待。进行预防复发工作:包括复习巩固强迫症状的识别,暴露反应预防的原理,如何寻求家属的支持和帮助,如何应对治疗结束后症状的变化,推荐有关强迫症的自助书籍。布置作业,强调暴露反应阻止治疗练习应成为一种习惯。为治疗即将结束处理分离,鼓励成员表达治疗结束的感受和想法,并给予支持和指导。治疗总结,邀请患者反馈。

1.3.2.2 家属会谈(家属心理健康教育)内容 强调家属或陪伴者对患者治疗的重要性：①对家属进行强迫症心理健康教育,了解强迫症的本质及治疗的方案,探索家属如何更好地支持患者完成治疗和家庭作业,在这个过程中不试图将家属变成患者的“治疗师”或暴露反应阻止治疗老师,而是只提供帮助,让患者来承担治疗的主要责任。②减少患者家属的顺应行为,有研究表明,家属的顺应行为会降低治疗效果、增加症状严重程度、增加功能损害程度。因此,教家属学会识别家属的支持与顺应行为的区别,意识到减少顺应行为的重要性。

1.4 观察指标及判定标准 对比两组患者的一般资料,治疗前后Y-BOCS 评分,不同家庭支持水平患者Y-BOCS 评分减分率,分析强迫症患者团体认知行为治疗的影响因素。

1.4.1 家庭支持水平 在治疗前使用PSS-Fa 评估家庭支持程度,家庭支持水平分为：低(0～5 分)、中(6～10 分)、高(11～15 分)。

1.4.2 强迫症状程度 在治疗前及治疗后第10 周末采用Y-BOCS 评估两组患者强迫症状严重程度。根据国际共识定义［12］,Y-BOCS减分率≥0.25被定义为进步,＜0.25 为无效。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0(IBM,Statistical Product and Service Solutions 22.0)统计软件进行数据处理及统计学分析。计量资料以均数±标准差()或［M(Q)］表示,采用独立样本t检验、配对样本t检验、单因素重复测量ANOVA 或非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。通过Logistic 回归分析探讨影响强迫症患者团体认知行为治疗的相关因素。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料对比 治疗1 组男22 例(56.4%),女17 例(43.6%)；年龄14～47 岁,平均年龄(25.92±11.78)岁；中位病程 60(62)个月；教育程度：初中12例(30.8%),高中(中专)10 例(25.6%),大专6例(15.4%),本科8 例(20.5%),硕士3 例(7.7%)。治疗2 组男23 例(57.5%),女17 例(42.5%)；年龄14～68 岁,平均年龄(25.65±9.00)岁；中位病程36(48)个月；教育程度：初中7 例(17.5%),高中(中专)15 例(37.5%),大专8 例(20.0%),本科10 例(25.0%),硕士0 例。两组患者的性别、年龄、病程、教育程度对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2 组患者的PSS-Fa 评分高于治疗1 组,家庭支持水平优于治疗1 组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料对比［n(%),M(Q),］

表1 两组患者的一般资料对比［n(%),M(Q),］

注：两组患者的PSS-Fa 评分、家庭支持水平对比,P＜0.05

2.2 两组治疗前后Y-BOCS 评分对比 两组治疗前Y-BOCS 评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组Y-BOCS 评分均低于本组治疗前,且治疗2 组Y-BOCS 评分低于治疗1 组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见图1,表2,表3。

表2 两组治疗前后Y-BOCS 评分对比(,分)

表2 两组治疗前后Y-BOCS 评分对比(,分)

注：与本组治疗前对比,aP＜0.05；与治疗1 组治疗后对比,bP＜0.05

表3 两组Y-BOCS 评分减分率对比()

表3 两组Y-BOCS 评分减分率对比()

注：与治疗1 组对比,aP＜0.05

图1 两组治疗前后Y-BOCS 评分对比

2.3 两组不同家庭支持水平患者Y-BOCS 评分减分率对比 治疗2 组、治疗1 组不同家庭支持水平患者Y-BOCS 评分减分率对比,差异具有统计学意义(F=18.155、40.713,P=0.000、0.000＜0.05)。两组低、高家庭支持水平患者Y-BOCS 评分减分率对比,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组中家庭支持水平患者Y-BOCS 评分减分率对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见图2,表4。

表4 两组不同家庭支持水平患者Y-BOCS 评分减分率对比()

表4 两组不同家庭支持水平患者Y-BOCS 评分减分率对比()

注：与治疗1 组对比,aP＜0.05

图2 两组不同家庭支持水平患者Y-BOCS 评分减分率对比

2.4 强迫症患者团体认知行为治疗的影响因素分析以治疗是否有进步(Y-BCOS 减分率≥0.25)作为因变量,将上述各影响因素作为协变量,纳入Logistic 回归模型进行分析,结果显示,是否伴有家属心理健康教育的团体认知行为治疗(治疗1 组=1,治疗2 组=2)、PSS-Fa 评分2 个变量对治疗效果有影响。伴有家属心理健康教育［OR=9.886,95%CI=(1.424,68.646),P=0.020］,PSS-Fa 评分［OR=2.656,95%CI=(1.637,4.308),P=0.000］是强迫症患者团体认知行为治疗的影响因素。此外,教育程度对治疗效果并无影响,但高中(中专)、大专学历［高中(中专)：OR=0.037,95%CI=(0.002,0.791),P=0.035,大专：OR=0.007,95%CI=(0.000,0.707),P=0.035］较初中学历患者更易出现疗效改善,而大学及硕士学历的患者未发现该结论,可能与学历分层后人数过少有关。见表5。

表5 强迫症患者团体认知行为治疗的影响因素分析

3 讨论

强迫症在精神科门诊是一种常见的神经症,因其病因复杂、不明确,临床表现形式各种各样,并常伴发其他精神症状,给治疗带来很大困难,总体疗效并不乐观［13］。近年来有关强迫症家庭方面的研究日益受到关注。也证实了家庭在强迫症的发生、发展及治疗中扮演了重要的角色［9,14］。然而,有关家庭因素应用于强迫症治疗方面的研究仍较少。因此,本研究通过回顾性分析强迫症团体认知行为治疗中影响疗效的相关因素,发现：①强迫症患者家庭支持水平或影响治疗效果。②家属参与强迫症患者治疗更有助于强迫症状的改善。

在本次研究中,最终纳入79 例强迫症患者,并根据是否伴有家属心理健康教育分为治疗1 组和治疗2 组。在治疗前,治疗2 组患者的PSS-Fa 评分高于治疗1 组,家庭支持水平优于治疗1 组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。这与入组时家属自愿选择有关,家庭支持水平越高的患者家属越会同意参与患者的治疗当中。患者的Y-BOCS 评分经治疗后均出现不同程度的下降,其中伴有家属心理健康教育及家庭支持水平越高的患者Y-BOCS 评分下降趋势越大,且通过Logistic 回归分析显示,伴有家属心理健康教育、家庭支持水平越高均对治疗效果有改善作用。这可能是因为通过对家庭成员或让他们与患者一起参与治疗,可减少家庭顺应,这有助于改善强迫症患者的症状和社会功能［15,16］。临床上常发现强迫症患者的家庭互动模式、情感表达方式、疾病的家庭康复护理等方面常存在问题。许多强迫症患者症状由于长期持续存在,还导致了家属的支持水平下降。由于症状的顽固性,导致有些家庭成员出现家庭顺应,成为患者强迫症状实施的替代者。即使是家庭支持水平高的家庭,也同样存在家庭顺应,这些因素都会影响强迫症的康复。家庭顺应是一种以家庭为基础的现象,需要以家庭为基础的干预,患者家属如果能以较为合理的方式与患者相处并提供帮助,能够让患者出现更好的疗效。因此,患者家属参与治疗当中是十分重要。家属之间能通过团体中的互动达到相互支持和学习的作用,可能可以更好的提高家庭支持水平及减少家属的顺应性行为。最终达到改善患者预后的目的。

本研究通过给强迫症患者实施团体认知行为治疗,同时对比不同家庭支持水平的强迫症患者在接受团体认知行为治疗后的转归情况,以及检验联合家属心理健康教育的有效性。验证了家属的参与将进一步增强认知行为治疗针对强迫症的疗效。为强迫症的治疗提供参考依据。

针对本研究的不足之处,在未来的研究中可以通过随机入组方式,进一步观察家属参与患者治疗的疗效,减少选择偏移。动态观察家庭支持水平在治疗前后的变化,分析认知行为治疗及家属心理健康教育对于提高家庭支持水平的作用。并可增加相应的家庭功能量表测评,通过分析家庭功能因子项,侧重观察何种家庭因素对强迫症治疗效果存在影响,并可指导个体化家属心理健康教育实施。