闭合复位防旋髓内钉内固定术对股骨粗隆骨折患者髋关节功能及生活质量的影响

卢 伟，熊瑞坤

（上高县人民医院骨外科，江西 上高 336400）

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur）为骨科常见病之一，多由间接暴力所致，易出现髋内翻，影响患者髋关节功能[1，2]，因此其复位固定治疗尤为重要。近年来随着医疗技术的不断发展，防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）以其创伤小、效果好、操作简便等优势，广泛应用于多种创伤性骨科疾病的治疗中[3，4]。现已有研究证实[5]，PFNA 内固定术对股骨粗隆间骨折具有积极治疗作用，但其关节恢复效果需建立在良好复位的基础上。目前，PFNA 内固定术可配合切开复位与闭合复位进行治疗，但关于其复位方式的选择尚存在一定争议[6，7]。鉴于此，本研究主要观察闭合复位PFNA 内固定术对股骨粗隆骨折患者髋关节功能及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年5 月-2021 年5 月上高县人民医院收治的68 例股骨粗隆间骨折患者，经随机数字表法分为对照组（34 例）与观察组（34 例）。对照组男22 例，女12 例；年龄23～67 岁，平均年龄（43.78±5.16）岁；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.27±0.56）kg/m2；AO 骨折分型：A 型20 例，B 型14 例；致伤原因：交通事故13 例，高处坠落12 例，重物砸碰9 例。观察组男21 例，女13 例；年龄23～66 岁，平均年龄（43.82±5.19）岁；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.31±0.60）kg/m2；AO 骨折分型：A 型21 例，B 型13 例；致伤原因：交通事故14 例，高处坠落12 例，重物砸碰8 例。两组性别、年龄、BMI、AO 骨折分型、致伤原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折；②受伤至手术时间不超过5 d；③明确创伤史；④符合PFNA 内固定术治疗指征。排除标准：①合并严重神经及血管损伤者；②妊娠及哺乳期女性；③手术禁忌证者；④陈旧性骨折及病理性骨折患者；⑤肝肾功能及凝血功能异常者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行切开复位PFNA 内固定术：患者取仰卧位，臀部适当垫高，腰硬联合麻醉后，于股骨近端外侧位置做切口3～4 cm，依次分离皮肤与肌肉，充分暴露骨折断端，于直视下开展骨折复位操作。复位至满意后，行PFNA 内固定术治疗，于大粗隆顶端向上5～10 cm 处作外侧切口3～5 cm，以大粗隆顶点外侧为进针点，在C 型臂X 线机透视下，置入导针，随后沿导针进行扩髓，取PFNA 主钉旋入股骨近端，拔出导针后，借助C 型臂X 线机透视调整主钉插入的深度与位置，保证其钉至股骨颈中下半部分，随后于透视下切入远端锁定螺钉，并旋入主钉尾帽，满意后放置引流，依次进行冲洗、止血、缝合操作，术毕。

1.3.2 观察组 行闭合复位PFNA 内固定术：患者于骨科牵引床取仰卧位，患侧臀部适当垫高，腰硬联合麻醉后，固定其髂嵴，术者单手臂绕过患膝关节后侧、另一手握住患肢小腿部，向前提拉膝关节，同时顺势牵引骨折端，通过牵引、内旋达到复位目的，纠正其股骨颈干角，随后于C 型臂X 线机透视下，于股骨颈处置入1～2 枚斯氏针（3.5 mm），旋转斯氏针水平面，通过撬拨使骨折近端后移，并于矢状面行撬拨操作，使骨折近端前屈，随后于股骨中线外侧腹股沟中点位置下6 cm 处，将斯氏针置于近骨折端冠状面，回撤5 mm 后向内滑至小粗隆上方位置，完成撬拨辅助复位，经C 型X 线机透视复位满意后，行PFNA 内固定术治疗，手术方案同上。

1.4 观察指标 比较两组围术期指标（术中出血量、住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间）、髋关节功能、手术并发症（感染、深静脉血栓、延迟愈合、畸形愈合）、生活能力与生活质量。髋关节功能：采用Harris 髋关节功能评分[8]进行评定，包括疼痛（0～44分）、功能（0～47 分）、畸形（0～4 分）与活动度（0～5分）4 个维度，将畸形与活动度合并为一个维度，共0～100 分，分数越高表示髋关节功能越好。生活能力：采用Barthel 指数（BI）[9]进行评定，包括行走、上下楼梯、床椅转移等10 项，共0～100 分，分数越高表示生活能力越好。生活质量：采用健康调查简表（SF-36）[10]评定，包括躯体功能、生理职能、躯体状况、总健康状况、生命力、社会功能、情感职能、心理健康8 个方面，共0～100 分，分数越高表示生活质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术中出血量少于对照组，且住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

2.2 两组髋关节功能比较 两组术后3 个月Harris各维度评分高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组Harris 髋关节功能评分比较（，分）

表2 两组Harris 髋关节功能评分比较（，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.3 两组手术并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组生活能力及生活质量比较 两组术后6 个月BI 指数、SF-36 评分高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组BI 指数及SF-36 评分比较（，分）

表4 两组BI 指数及SF-36 评分比较（，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

3 讨论

PFNA 内固定术为股骨粗隆间骨折常用治疗方式，其髓内钉与患者下肢负重力线具有较高一致性，抗内翻能力强，无需钻孔处理，有效避免了软组织的大范围剥离[11]。同时，PFNA 主钉尖端具有可屈性凹槽，可确保应力集中，保证固定效果[12]。此外，该系统中固定器械力臂短、外翻角度小，可在强化抗旋转性及稳定性的同时，避免应力过于集中，防止股骨干骨折[13]。由此可见，PFNA 内固定术具有良好的抗内翻及抗旋作用，可增强骨折稳定性，且血运破坏小、术后恢复快，适用范围广，普及度高[14]。但研究指出[15]，该术式对患侧复位效果具有较高要求，其复位效果的好坏将直接影响术后关节功能的恢复。目前，切开复位与闭合复位均为PFNA 内固定术常用搭配方案，前者可于直视下完成骨折复位操作，其复位效果确切，但创伤大、暴露多，易损伤周围组织，引发创伤性并发症[16，17]；后者则无需切口，大大减少了手术创伤，借助斯氏针撬拨辅助等方式，可保证骨折复位效果，有利于患者术后恢复[18，19]。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，且住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间短于对照组（P＜0.05），提示闭合复位PFNA 内固定术可减少患者的术中出血量，同时缩短术后恢复时间。分析认为，股骨粗隆部位血运丰富，而切开复位操作易导致骨膜及周围软组织损伤，增加手术创伤，引发内出血[20]；闭合复位则是借助C 型臂X 线进行复位，在保证复位的同时，避免了额外损伤，大大减少了术中出血，对骨折周围骨膜、血运均具有积极保护作用，有利于术后愈合[21]。在髋关节恢复中，观察组术后3个月Harris 各维度评分均高于对照组（P＜0.05），表明闭合复位PFNA 内固定术可提升患者的髋关节功能，其术后恢复效果优于切开复位方案。究其原因，闭合复位方案可借助骨折前方肌肉组织为支点，利用斯氏针进行水平面、矢状面及冠状面撬拨，有效保证了骨折复位效果，且创伤更小，有利于术后锻炼的早期开展，因而髋关节功能恢复更佳[22]。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示闭合复位方案的手术并发症少于切开复位方案，这与闭合复位创伤小、出血少、恢复快等特点存在直接关联。术后6 个月，两组BI 指数、SF-36 评分均高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05），表明闭合复位PFNA内固定术可有效改善患者的生活能力与生活质量，有利于患者更好、更早地负荷日常生活与工作。

综上所述，闭合复位PFNA 内固定术可有效改善股骨粗隆骨折患者的髋关节功能，其手术出血少、并发症风险低，可缩短患者康复时间，有利于术后生活质量的改善。