世界多地胃食管反流病的共识或指南解读对比

肖英莲

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化科常见疾病。近年来，欧美和东亚地区的多个国家均发表了关于GERD诊治的专家共识或指南，但各国GERD诊治共识或指南的意见存在较大的差异，可能与各国人群GERD发病的地域差异及其基本国情有关。本文旨在比较近年来我国[1]与欧美地区[2-4]、日本[5]、韩国[6]和泰国[7]等GERD临床指南或共识意见的异同点，多维度地进行解读，从而加深对这一疾病的认知。

1 各国或地区共识或指南推荐的GERD诊断部分条目

目前尚无诊断GERD的金标准。各国近期的共识或指南都建议，应结合患者的症状表现、质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)试验性治疗结局、消化道内镜(简称内镜)和24 h食管反流监测等客观检查结果诊断GERD。然而，各国或地区共识或指南推荐的检查实施顺序和细节存在一定差异。各国或地区共识推荐的GERD初步检查实施顺序(即典型反流症状的评估)见图1。

1.1 PPI试验性治疗 PPI试验性治疗是临床上简便易行的诊断手段。各国或地区共识或指南针对PPI试验的目标人群、试验时长和诊断用药等内容存在分歧。

1.1.1 PPI试验性治疗的应用时机 多数国家或地区的专家共识认为，具有典型烧心和反流但无报警症状的患者应首先应用PPI试验性治疗；而我国的专家共识则认为，拟诊GERD的初诊患者应首先进行内镜检查，如结果为阴性再采取PPI试验性治疗。笔者分析其存在差异的原因如下：我国为上消化道肿瘤高发国家，内镜检查开展广泛，检查成本较低，早期即行内镜检查有利于对肿瘤的筛查和疾病状态的评估[1]。近期，一项横断面研究[8]结果表明，PPI试验性治疗完全应答与部分应答的GERD患者内镜检查发现反流性食管炎或巴雷特食管的发生风险相似，PPI试验性治疗部分应答更多与精神心理因素有关；因此，PPI试验结果不是食管器质性病变的有效预测因子，不宜作为内镜检查的指征。

注：off-PPI为停用PPI。P-CAB为钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium-competitive acid blocker)图1 各国或地区共识或指南推荐的GERD初步检查实施顺序流程图

1.1.2 PPI试验的时长 欧美地区和东亚地区相关指南或共识针对PPI试验的时长亦存在分歧。美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology，ACG)和美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association，AGA)的指南推荐患者进行4～8周的单剂量(为药品说明书上的建议剂量)PPI试验性治疗[2-3]；日本、韩国、泰国的共识则推荐患者行2～4周的单剂量PPI治疗，认为其足以判断患者的PPI应答情况[5-7]。PPI试验性治疗时长的不同和应答的差异可能与不同种族人群CYP2C19酶的基因多态性有关，快代谢型CYP2C19酶可促进PPI分解，使得PPI达不到充分抑酸所需的血药浓度，白种人携带快代谢型CYP2C19酶的比例较黄种人高，因此欧美地区GERD患者PPI试验可能需要更长的服药时间。目前鲜见支持延长PPI试验性治疗时间可提高诊断准确率的研究。韩国一篇共识采纳了纳入17项以反流监测为金标准，评估PPI试验性治疗诊断GERD价值的研究的meta分析结果，通过亚组分析发现2周与4周PPI试验性治疗诊断的灵敏度和特异度相似[6]，表明短程PPI试验足以明确患者症状对抑酸治疗的应答情况。但是，基于各国就医的难易程度、PPI医疗保险报销覆盖情况和人群CYP2C19酶基因多态性等多种因素，PPI试验性治疗的剂量和时长不易统一。

1.1.3 诊断性抑酸试验 诊断性抑酸试验的可选药物P-CAB是近年新上市的强效抑酸药物，其对胃酸的抑制作用不依赖于进食和使用时长，且不受CYP2C19酶的影响。中国、日本、韩国、泰国的共识均提出P-CAB药效不劣于PPI，可考虑作为PPI试验性治疗的用药，但目前仍缺乏P-CAB试验剂量和疗程的循证医学证据[1,5-7]。而在欧美地区，P-CAB的普及度仍较低，鲜见针对P-CAB试验的报道。

1.2 内镜检查 内镜检查是评估食管黏膜最常用的客观检查方法。各国共识针对行内镜检查的时机和内镜下GERD诊断标准的推荐意见存在差异，见表1。关于内镜检查的时机，我国共识或指南推荐具有反流症状的初诊患者即行内镜检查。

1.2.1 内镜下诊断GERD的表现 2018年，里昂共识推荐内镜下发现洛杉矶分级(Los Angeles，LA)-C和D级食管炎、长节段巴雷特食管(巴雷特食管>3 cm且内镜下证实存在肠上皮化生)，以及反流性狭窄可确诊GERD[9]；但在临床实践中，以上病变的发生率并不高， LA-A或B级(低级别)的食管炎或食管黏膜正常更为常见。2022年，美国ACG和AGA指南均提出伴有典型症状的LA-B级食管炎可认为存在GERD[2-3]。

表1 各国或地区共识或指南关于GERD 内镜诊断意见异同点

相较于欧美地区，中国、日本、韩国、泰国的共识意见均未将低级别食管炎排除在GERD的诊断标准之外。我国反流性食管炎患者以LA-A和B级为主，且酸反流负荷普遍较低，仅35%的低级别食管炎患者的反流监测提示存在病理性酸暴露[酸暴露时间(acid exposure time，AET)>6%]。此外，一项比较世界不同地区健康人群反流情况的回顾性分析发现，亚洲人群的酸负荷普遍低于欧美人群[10]。这说明各地区人群的酸暴露情况存在明显差异，因此GERD的诊断标准不能盲目统一。

其他较多进行内镜检查的患者有PPI的用药史，PPI促进黏膜愈合的作用可能掩盖其潜在的食管炎，导致较高级别食管炎的检出率偏低。因此，ACG共识推荐患者在停用PPI 2～4周再行诊断性内镜检查。

1.3 反流监测 食管反流监测可检测食管腔内有无胃内容物反流，为胃食管反流提供客观的诊断证据。反流监测适用于需要明确症状与反流的关系、药物治疗无效、需要指导长期用药或拟行抗反流手术的患者。各国或地区关于GERD反流监测诊断意见的异同点见表2。

表2 各国或地区共识或指南关于GERD 反流监测诊断意见的异同点

1.3.1 反流监测设备类型 食管反流监测设备分为导管式监测或胶囊式(即无线式)监测。导管式pH监测可联合阻抗监测检测近端反流和反流类型，因此ACG、欧洲神经胃肠动力学会/美国神经胃肠病学和动力学会(ESNM/ANSM)指南均推荐导管式监测用于食管外症状患者和需要on-PPI(即不停用PPI)监测的既往确诊GERD但经PPI治疗无效的患者。AGA指南推荐未确诊GERD的患者采用无线式监测，因为长时间胶囊式监测能克服酸暴露的日间变异性，所得数据更具代表性。我国目前尚未引进无线式监测，大多数医院均采用导管式监测，因此无法做出过多评价。

1.3.2 AET标准 无论是导管式监测抑或胶囊式监测，评估GERD最主要的指标为AET。2018年，里昂共识提出，AET>6.0%可确诊GERD，AET 4.0%～6.0%为不明确GERD，需其他的辅助证据，而AET<4.0%可基本排除GERD[9]。欧美地区共识或指南则仍沿用里昂共识的标准。然而，亚洲人群的酸负荷能力普遍低于欧美人群[10]。因此，我国GERD共识仍采用AET>4.2%作为中国人群病理性酸暴露的诊断标准，而韩国共识则推荐采用AET≥4.0%作为韩国人群病理性酸暴露的诊断标准。

2 各国或地区共识或指南推荐的GERD治疗方案

2.1 药物治疗

2.1.1 抑酸治疗 抑酸治疗是公认的GERD一线治疗方案。目前可选择的抑酸药物包括PPI和P-CAB，见表3。P-CAB是一种新型强效抑酸药，在亚洲各国的普及度高于欧美地区，因此亚洲各国共识意见均提出可将PPI和P-CAB作为GERD治疗的一线用药，且日本共识对P-CAB使用的推荐意见更为详细[1,5-7]。目前，P-CAB在欧美地区尚未上市，且缺乏欧美GERD人群应用P-CAB效果的循证医学证据，因此ACG和AGA指南只提及以PPI作为GERD的一线治疗药物[2-3]。

表3 各国或地区共识或指南关于GERD 抑酸治疗的异同点

2.1.2 促动力药治疗 欧美地区与亚洲地区专家对GERD患者是否应加用促动力药存在较大分歧。欧美地区、韩国、泰国的共识均以证据不足为由不推荐在GERD的疗程中加用促动力药[4,6-7]。目前，美国FDA批准使用的促动力药只有甲氧氯普胺和普芦卡必利，然而甲氧氯普胺治疗GERD疗效的证据不足，且伴有明显的中枢神经系统不良反应；因此，ACG和AGA共识均不推荐GERD患者加用甲氧氯普胺[2-3]。近期研究[3]结果显示，普芦卡必利除了可以改善慢性便秘的结肠动力外，还可促进胃轻瘫患者的胃动力恢复，因此AGA共识仅推荐伴有胃轻瘫的GERD患者加用普芦卡必利。

我国和日本的共识则认为，促动力药联合抑酸治疗对缓解GERD的症状更为有效[1，5]。促动力药在我国是GERD、功能性消化不良和慢性便秘患者的常用药，且相较于美国，我国可选择的促动力药种类更多，包括多潘立酮、莫沙必利、伊托必利、西尼必利和普芦卡必利等。一项纳入14项随机对照研究、共1 437例患者的meta分析结果显示，PPI加用促动力药较单用PPI可更好地改善GERD患者症状。因此，促动力药联合抑酸治疗对缓解GERD患者症状仍有效[1]。

2.2 手术治疗 手术治疗适用于拒绝长期服药或PPI治疗效果不佳，但具有充足反流证据的GERD患者。对于具有GERD确切证据的患者，抗反流手术具有多种术式可供选择，包括腹腔镜下胃底折叠术、磁环括约肌增强术、胃旁路手术、内镜下抗反流手术等，见表4。各国或地区指南或共识关于手术的分歧主要集中于是否推荐相关患者行内镜下抗反流手术射频消融术(如Stretta微量射频治疗)。一项纳入28项研究、涉及2 468例Stretta微量射频治疗术后患者资料的meta分析显示，Stretta微量射频治疗术后GERD患者的AET

表4 各国或地区共识或指南关于GERD手术治疗意见的异同点

降低，下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力增高，烧心评分、生活质量评分均得到显著改善，51%的患者在术后无需行PPI治疗。我国共识目前推荐Stretta微量射频治疗作为GERD患者内镜下抗反流手术的术式[1]。然而，美国共识认为Stretta微量射频治疗的原理尚不明确，同时其治疗GERD的研究结果具有不确定性。有研究[2]指出，GERD患者在接受Stretta微量射频治疗后虽然症状得以改善，但术后AET并未降低，考虑Stretta微量射频治疗可能是通过破坏胃食管连接部感觉神经从而促进症状改善，因此美国专家并不推荐将Stretta微量射频治疗作为GERD患者内镜下治疗的方式。总而言之，内镜下抗反流手术的短期疗效虽然较好，但大多缺乏长期疗效的循证医学证据。

3 总 结

GERD是全球范围内较常见的消化系统疾病，各国之间关于GERD诊治的共识或指南意见也存在一定分歧，其差异主要集中在GERD检查的实施顺序、诊断标准和各地区的设备、药物，以及手术选择等。我国是上消化道肿瘤高发的国家，内镜检查较其他国家更为普及，因此我国相关共识或指南更推荐拟诊GERD的初治患者优先行内镜检查以排除肿瘤。在诊断标准上，各国共识或指南在内镜检查和反流监测方面均存在意见分歧，需要注意的是，各国人群的酸负荷情况存在差异，因此不能盲目地统一GERD的诊断标准。在药物选择方面，P-CAB在亚洲的普及度较高，亚洲各国的共识均提出P-CAB和PPI可作为治疗GERD的一线药物，而美国共识则仅提及PPI作为GERD的治疗用药；此外，我国相较其他国家在促动力药上的选择种类更多，我国和日本共识均认为抑酸治疗联合促动力药可有效缓解GERD症状，然而其他国家促动力药的种类有限，因此其共识并不推荐加用促动力药。在抗反流手术选择方面，我国可供选择的手术类型少于欧美国家，如经口无切口胃底折叠术和磁环括约肌增强术等均未在国内普及。同时，我国与欧美国家对射频消融术的态度存在较大差异，我国共识提出射频消融术可有效控制GERD症状，而欧美国家相关共识则认为射频消融术的治疗机制尚不明确，暂不作为治疗推荐。各国共识意见的差异与各国人群GERD发病的地域差异和基本国情有关，医师在GERD临床诊治方面也应基于现有条件对患者进行综合决策与管理。