老年脑卒中合并肺部感染患者痰培养病原菌分布及耐药情况调查

吴雪琴，方鹏，张小霞，杨天容，潘彬，向中华

1. 成都医学院第一附属医院医院感染管理部 四川 成都 610500； 2. 成都医学院第一附属医院呼吸与危重医学科 四川 成都 610500；3. 成都医学院第一附属医院神经内科，四川 成都 610500

肺部感染是脑卒中患者常见的感染性并发症，老年脑卒中患者容易饮食呛咳，且基础疾病较多，免疫功能及呼吸系统功能减弱，易引发感染，出现咳嗽、呼吸困难和发热等症状，严重时可造成全身性炎症反应，导致脑卒中病情加重，影响患者预后［1］。 研究表明，临床快速有效治疗合并类感染的手段多为长期使用多种广谱抗生素，此种治疗方式不仅可以造成机体内正常菌群紊乱，也可诱导病原菌增殖变异，种类不断更迭，出现耐药菌株，病原菌对抗生素的耐药性上升，增加治疗难度，且抗菌效果较差［2-3］。 及时了解肺部感染患者病原菌的分布及耐药性，对动态指导临床合理使用抗生素有重要意义，目前临床关于老年脑卒中患者合并肺部感染的病原菌研究较少［4］。 因此，本研究现对我院老年脑卒中合并肺部感染患者痰培养病原菌及耐药性情况进行调查，以期为临床防控脑卒中患者肺部感染提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018年4月—2021年12月成都医学院第一附属医院收治的108例脑卒中合并肺部感染老年患者。 纳入标准： （1）年龄 ＞ 60岁； （2）确诊为脑卒中［5］； （3）肺部感染符合《医院感染诊断标准》诊断标准［6］： （4）影像学检查显示肺内有浸润影、磨玻璃影、间质性改变或伴有胸腔积液，存在咳嗽发热、中性粒细胞增多或减少、咯脓痰、咯血、胸痛或呼吸困难等临床症状； （5）其他器官组织无感染； （6）无其他肺部疾病，如肺结核和哮喘等； （7）患者及家属知情同意。 符合上述所有标准的病例纳入本项研究。排除标准： （1）合并恶性肿瘤； （2）伴严重免疫系统疾病； （3）近3 个月使用过抗生素药物或免疫抑制剂。具有上述任1 标准的病例不纳入本研究。 采用神经功能缺损评分（neurologic impairment score， NIHSS）［7］对入组患者进行脑卒中严重程度评分，根据患者NIHSS 评分将患者分为轻度组（NIHSS 评分 ＜7 分）（n＝32）、中度组（NIHSS 评分7 ～15 分）（n＝ 45）、重度组（NIHSS 评分 ＞ 15 分）（n＝ 31）。 轻度组男性 18例，女性 14例；年龄 61 ～82岁，平均年龄（71.7 ± 7.2）岁；合并糖尿病10例、高血压17例、高血脂6例、冠心病3例。 中度组男性 23例，女性 22例；年龄 62 ～83岁，平均年龄（72.4 ±7.5）岁；合并糖尿病 12例、高血压29例、高血脂 8例、冠心病 5例。 重度组男性 17例，女性 14例；年龄 62 ～84岁，平均年龄（73. 1 ±7.4）岁；合并糖尿病 9例、高血压 21例、高血脂 6例、冠心病4例。 3 组一般资料构成数值差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 病原菌鉴定及药敏试验 使用一次性无菌吸痰管吸取所有患者呼吸道分泌物，采集3 次痰液样本，接种于培养基中，在37 ℃下持续培养48 h，采用生物分析仪（Bios Merieumx， VITEK）进行菌种分离与鉴定，将连续2 次培养出的优势菌株作为感染菌，同1例患者的多个相同菌株记为1 种菌株，不重复计算。 痰培养及菌种的分离鉴定均严格按照《全国临床检验操作规程》执行［8］。 采用K-B 纸片琼脂扩散法对已鉴定出的病原菌菌株进行药敏试验，根据抗菌药物折点标准计算病原菌耐药率［9］。

1.2. 2 质控菌株 质控菌种包括铜绿假单胞菌ATCC27853、鲍曼不动杆菌ATCC19606、金黄色葡萄球菌ATCC25923、白色假丝酵母菌ATCC10231，均来源于美国典型培养物保藏中心（American type culture collection， ATCC）。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，经方差齐性检验后，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年脑卒中患者肺部感染病原菌分布情况108例患者痰液标本共分离出125 株病原菌，其中92例存在1 株病原菌，15例存在2 株病原菌， 1例存在3 株病原菌。 革兰阴性菌占 67. 20%，革兰阳性菌占14.40%，真菌占18.40%，其中铜绿假单胞菌感染占比最高（34／125， 27.20%）。 见表1。

2.2 脑卒中不同严重程度的老年患者肺部感染病原菌分布情况分析重度组患者真菌感染株数多于轻度组及中度组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 脑卒中不同严重程度的老年患者肺部感染病原菌分布情况分析

2.3 主要革兰阴性菌耐药性分析铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢他啶、头孢唑林和磺胺甲恶唑的耐药率均较高（ ＞70%），对环丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率均较低（ ＜20%）；鲍曼不动杆菌对氨苄西林和头孢唑林的耐药率较高（ ＞70%），对阿米卡星和左氧氟沙星的耐药率均较低（ ＜20%）；肺炎克雷伯菌对氨苄西林和哌拉西林的耐药率均较高（ ＞70%）；对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为0；大肠埃希菌对氨苄西林和头孢噻肟的耐药率均较高（ ＞70%）；对阿米卡星、亚胺培南和美罗培南的耐药率均为 0。 见表 3。

表3 主要革兰阴性菌耐药性分析

2.4 主要革兰阳性菌及真菌的耐药性分析金黄色葡萄球菌对青霉素、克林霉素的耐药率均较高（ ＞80.00%），溶血性葡萄球菌对青霉素、庆大霉素、环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率均较高（ ＞80.00%），以上2 种革兰氏阳性菌对万古霉素、呋喃妥因和利奈唑胺的耐药率均为0；真菌对抗菌药物的耐药率均较低（ ＜15.00%），其中白色假丝酵母菌对氟康唑和伊曲康唑的耐药率为0，光滑假丝酵母菌对对氟胞嘧啶、氟康唑和两性霉素B 的耐药率为0。 见表4。

表4 主要革兰阳性菌及真菌的耐药性分析

3 讨论

脑卒中患者在临床救治过程中容易受诸多因素影响而发生医院感染，其中以肺部感染最多见，住院时长、伴有糖尿病或意识障碍和行机械通气等侵入性操作均是老年患者发生肺部感染的危险因素［10］。 临床研究发现，基础疾病多的高龄患者对肺部感染致病菌正逐渐产生多重耐药，使得患者住院时间延长，既影响治疗效果，也可能增加脑卒中患者的死亡风险［11］。 因此，有必要对老年脑卒中合并肺部感染患者痰培养病原菌的分布及耐药情况进行调查。

本研究结果显示：采集的痰液标本共分离出125株病原菌，革兰阴性菌占67. 20%，革兰阳性菌占14.40%，真菌占18.40%，其中铜绿假单胞菌感染占比最高，为 27.20% ，这与以往国内研究［12］相一致。 由于铜绿假单胞菌具有分布广泛、长期存活的特点，与抗生素之间的作用存在多种耐药机制，该菌的耐药性普遍较强，原因是该菌株可分泌大量头孢菌素酶，使细菌外膜的孔蛋白丢失，诱导靶位突变并形成生物膜，此膜可保护细菌进行繁殖，抵御抗生素的杀菌作用，促进细菌外源性耐药机制的形成［13］。 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均属于条件致病菌，也是产生超广谱β-内酰胺酶的代表菌，这2 种菌株增殖与患者住院时间长、抵抗力降低、长期使用多种广谱抗生素以及侵入性治疗等原因有关，应加强对危险因素的监控［14］。 本研究还显示：真菌的检出率高于革兰氏阳性菌检出率，且重度脑卒中患者真菌感染率高于轻度和中度脑卒中患者，提示老年重度脑卒中患者肺部更易发生真菌感染。 究其原因可能为：重度脑卒中患者的治疗方式多为外科手术等侵入性操作，伴有通气障碍的重症患者行机械通气易损伤肺组织功能，长期气管插管易导致中性粒细胞减少、贫血、全身炎症反应和氧化应激反应等情况发生，患者免疫力明显下降，机体易受真菌侵袭［15］。 另外，患者发生感染后，临床普遍采用广谱抗菌药物进行治疗，长期使用后易导致机体内部正常菌群紊乱，促进真菌繁殖，侵袭肺组织后造成感染。 研究发现，真菌感染发生率在医院感染中呈逐年上升趋势，由于治疗真菌感染可选择的药物较少，且对1 种药物产生耐药性后有很大可能产生交叉耐药，使其他抗真菌药物的耐药性增高，真菌感染的治疗难度加大，因此临床需高度关注老年患者院内感染情况，尤其是重度脑卒中患者真菌感染及其耐药性［16］。

本研究针对主要致病菌的耐药性进行分析得出：革兰氏阴性菌对于碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南）和喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）等药物的耐药率总体较低，提示上述药物治疗脑卒中患者肺部感染的效果较好；而对氨苄西林、头孢类和磺胺类药物的耐药率高，提示临床选择这些药物时需慎重考虑，单用1 种抗生素的治疗效果不佳，可能需要联合用药加重抗感染效果。 革兰氏阳性菌对万古霉素、呋喃妥因和利奈唑胺耐药率较低，提示这些药物治疗革兰氏阳性菌肺部感染的效果较好。 由于分离的真菌耐药株较少且目前临床使用的抗真菌药物不多，常用的药物均有较好的抗感染效果。 除了考虑不同菌株的耐药性外，抗生素的使用还需密切结合临床实际，避免因药物不良反应而加重患者脏器损伤，合理规划抗生素的药物代谢分布。 本研究微生物培养总体显示为多重耐药性，提示临床应依据痰培养及药敏试验结果选择合适的抗生素。 老年脑卒中患者可能出现内分泌系统障碍，抗感染能力降低，是多重耐药菌繁殖的有利条件，且机械通气等侵入性操作方便多重耐药菌定植于呼吸道，让患者合并肺部感染表现出多重耐药性［17］。

综上所述，老年脑卒中患者合并肺部感染的病原菌分布正逐渐发生改变，老年脑卒中合并肺部感染患者痰培养的病原菌以革兰氏阴性菌为主，真菌感染率高于革兰氏阳性菌，且重度脑卒中患者更易发生真菌感染。 随着病原菌耐药性的增强，条件致病菌感染发生率增加，多重耐药情况普遍存在，老年脑卒中患者肺部感染的治疗形势严峻。 因此，临床应进一步完善对抗生素的分级管理，根据病原菌分布特点及耐药性，按照药物敏感性调整抗生素的使用指征、用量及时间。 肺部感染严重的患者，尤其是重症脑卒中患者应遵循联合用药、降阶梯治疗原则，以减少多重耐药性。 本研究的不足之处在于属于单中心研究且痰液样本量相对较小，可能存在老年肺部感染患者的选择偏倚。 今后需进一步扩大样本量，延长观察时间，深入探讨病原菌分布及耐药情况。