红细胞压积和抗凝血酶Ⅲ联合APACHEⅡ评分在老年脓毒症患者90天预后中的评估价值

吕慧，陈道南，田锐，王瑞兰，周志刚

上海交通大学附属第一人民医院急诊危重病科，上海 201600

世界人口正在经历一场前所未有的结构变化。根据2019年世界人口调查发现，65岁以上人口比例将从2019年的1／11上升到2050年的1／6［1］。 国内的人口调查发现到2050年，65岁以上的人口将超过3.65亿，占中国总人口的26.1%［2］。 老年人由于高龄、合并基础疾病等因素，感染风险明显增加［3］。发现73%的脓毒症患者年龄在60岁及以上，死亡率随着年龄的增长而增加［4］。脓毒症被定义为由机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍［5］。生物标志物和预后评分等已被广泛用于预测脓毒症患者的生存可能性，但是特异性和敏感性都不是100%，且较少证据表明他们对老年脓毒症患者预后的意义。故本研究总结老年脓毒症患者的临床特点，寻找更合适的生物标志物与ICU的老年脓毒症患者90天死亡率的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析自2021年6月—2022年7月上海市第一人民医院重症监护病房收治的90例老年脓毒症患者资料。根据患者90 d内是否存活分为存活组（63例）和死亡组（27例）。90例老年脓毒症患者的年龄范围为60～85岁，平均年龄（71.0±7.3）岁，其中男性64例，女性26例；存活组的年龄范围为60～85岁，平均年龄（70.4±7.1）岁，其中男性42例，女性21例；死亡组的年龄范围为60～85岁，平均年龄（72.6±7.7）岁，其中男性22例，女性5例；2组间一般资料无统计学差异。本研究获得上海第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：（1）入住ICU，且符合脓毒症3.0定义［5］； （2）年龄≥60岁。 排除标准：（1）住院时间不足48 h患者；（2）资料不全者。

1.3 研究方法收集患者人口学及基本临床资料，记录诊断为脓毒症后24 h内生物标记物指标。根据患者90 d内是否存活分为存活组（63例）和死亡组（27例），比较2组临床特征和实验室检查的差异。

1.4 主要观察指标脓毒症患者90 d内死亡率。

1.5 统计学分析使用SPSS 27.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，采用t检验；不符合正态分布，用四分位数表示，采用M-U检验。计数资料采用例和百分率表示，组间比较采用卡方检验。单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析，多因素分析采用二元Logistic回归分析。将有意义的指标绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），取约登指数最大时为最佳阈值，计算最佳阈值下的灵敏度和特度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组和存活组临床资料的比较在收治的90例老年脓毒症患者中，90 d内存活的患者63例（70%），死亡27例 （30%）。2组患者在性别、年龄、患者来源、感染来源、住院天数方面差异无统计学意义。2组间比较发现，既往有慢性基础肺病或主要致病菌为革兰阴性菌或真菌患者预后更差，差异具有统计学意义（P＜0.05）。死亡组入院时SOFA评分和APACHEⅡ评分更高，2组间差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表1。

表1 2组间一般资料的对比

2.2 2组间实验室检查的比较死亡组患者的红细胞压积（HCT）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）较存活组偏低，差异具有统计学意义（P＜0.01）。死亡组患者的尿素氮（BUN）、总胆红素（TB）、心房钠尿肽（BNP）较存活组升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2组间D-二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）、部分活化的凝血酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（Fib）差异具有统计学意义（P＜0.01）。 余指标2组间差异无统计学意义。见表2。

表2 2组间实验室检查的比较

2.3 多因素Logistic回归分析以患者90 d预后为二分类结局变量，单因素分析有意义的指标APACHEⅡ、HCT、BUN、AT-Ⅲ、BNP为协变量，建立多因素Logistic回归方程，显示APACHEⅡ评分升高、HCT降低、AT-Ⅲ降低是发生脓毒症90 d预后的独立危险因素。见表3。

表3 多因素Logistics分析

2.4 ROC曲线下面积APACHEⅡ预测90 d预后的ROC曲线下面积（AUC）为0.787（95%CI0.685～0.889），截断值为13.5时敏感度为85.2%，特异度为69.5%。AT-Ⅲ预测90 d预后的ROC曲线下面积（AUC）为0.743（95%CI0.632～0.854），截断值为48.4时敏感度为69.6%，特异度为51.2%。HCT预测90 d预后的ROC曲线下面积（AUC）为0.714（95%CI0.582～0.846），截断值为29.05时敏感度为80.4%，特异度为58.3%。其中HCT＋AT-Ⅲ ＋APACHEⅡ三者联合预测90 d预后的ROC曲线下面积（AUC）为0.871（95%CI0.781～0.951），敏感度为87.5%，特异度为71.4%。见图1和表4。

图1 各指标的曲线下面积

表4 ROC曲线下特点

3 讨论

全世界每年有5 000万人患有脓毒症，导致近1 100万人死亡，占住院死亡人数的1／3～1／2，死亡率在10%～20%之间［6］。本研究中90例老年脓毒症患者，27例死亡，死亡率为30%。老年脓毒症患者死亡率较脓毒症总体死亡率偏高。老年患者多患有基础疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等，增加了脓毒症发生风险［7］，加重预后。在本研究中发现既往有心血管疾病的患者最多，占64.4%，但死亡组和存活组间差异无统计学意义。既往有慢性肺病的脓毒症患者约7.78%，预后差，可能与重症脓毒症患者需要机械通气，易继发肺部感染加重预后有关。同时本研究分析发现脓毒症中主要致病菌阴性菌占主导地位，约44.4%，与国内相关报道相符［8］。

目前临床上常用于评估脓毒症患者病情严重程度和预后的评分系统有SOFA、APACHEⅡ评分。Liu等［9］评估了SOFA评分、qSOFA评分和乳酸水平对脓毒症患者死亡率的预后准确性，他们的结果显示，SOFA评分、qSOFA评分和乳酸水平的AUC分别为0.686、0.664和0.547。 已有文献报道APACHEⅡ评分系统是老年脓毒症患者的独立危险因素［10］，本研究与国内外的研究相一致。本文中APACHEⅡ针对老年脓毒症患者预后的AUC值为0.787，具有较好的预测价值。这两个评分系统敏感度和特异性均较高，但需要参数较多，无法快速作出评分，且早期预测和评估脓毒症的预后因素至关重要，因此临床上尤其急诊科可能需要寻求更为简单、准确评估指标。

本回顾性研究中对比发现，死亡组患者的HCT和AT-Ⅲ明显在较低水平，过对潜在的混杂因素的逐步回归和修正，两者均为老年脓毒症患者预后的独立危险因素。本研究中死亡组HCT水平显著降低，预测老年脓毒症患者预后的AUC为0.714，有较好的预测价值。正常情况下，毛细血管内皮细胞之间的间隙为6～7 nm，红细胞直径为7～8 μm（间隙的1 000倍），红细胞不能通过，因此维持HCT水平［11-12］。有文献报道，肿瘤坏死因子α、白细胞介素IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等炎症因子可诱导中性粒细胞和内皮细胞粘附，形成微血栓［13］。这一机制可能与脓毒症中炎症和氧化应激引起红细胞从循环血液中快速清除有关，表现为贫血和红细胞凋亡加速［14］。 另外，脓毒症患者的液体复苏引起的血液稀释也会导致HCT 水平降低。HCT 作为全血参数之一，各级医院广泛使用的成熟检测指标，具有操作简单、快速的特点，在评估老年脓毒症患者方面具有优势。

ATⅢ是一种由肝脏产生的单链糖蛋白［16］。 AT-Ⅲ具有抗炎特性，与白细胞和淋巴细胞受体结合，阻断它们与内皮细胞的相互作用，从而减轻局部炎症［17］。据报道［18-19］，在脓毒症和脓毒症休克患者中， AT-Ⅲ水平降低，可能是由于合成减少，中性粒细胞弹性酶降解增加，以及与凝血酶生成增加相关的消耗增加。Fourrier 等［20］发现初始 AT-Ⅲ水平低于 50%，预测短期死亡率的敏感性为96%，特异性为76%。 在本研究中，老年脓毒症患者存活组中AT-Ⅲ水平高于死亡组，是老年脓毒症患者预后的独立危险因素，预测老年脓毒症患者预后的AUC 为0.743。

综上所述，本研究中HCT 和AT-Ⅲ是各级医院广泛使用的成熟检测指标，具有操作简单、快速的特点，在评估老年脓毒症患者方面具有优势。 APACHEⅡ评分是ICU 常用的预后评分，亦为老年脓毒症患者预后的独立危险因素，三者联合评估AUC 为0.871，可有效的对老年脓毒症患者预后早期进行风险分层，为临床早期干预决策提供依据。 但研究为单中心、回顾性研究，存在选择偏倚且样本量少，故结果存在一定局限性， HCT 和AT-Ⅲ对老年脓毒症患者的临床意义还有待进一步大样本多中心的临床研究验证。