内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌发生术后感染的危险因素分析

郭新月，刘进，赵刚容，姜政

（重庆医科大学附属第一医院 消化内科，重庆 400016）

消化道早癌是指癌细胞尚未突破黏膜下层浸润黏膜肌层，不论其是否侵犯局部淋巴结，包括：早期食管癌、早期胃癌和早期结直肠癌。有研究[1]显示，我国死亡人数前五的癌症中，消化道肿瘤占据4项，分别为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌，占所有癌症死亡人数的32.0%，标准化发病率与死亡率均高于世界水平。定期筛查是消化道癌症患者的二级预防措施，也可以有效减轻我国的癌症负担。与传统外科手术相比，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）对于消化道早癌的治疗效果较好，并具有可完整剥离病变组织、创伤小、不改变消化道正常结构和并发症少等优势[2-4]。但ESD 存在以下劣势，如：手术时间较长，对操作者技术要求较高，术中及术后穿孔、出血及术后感染等并发症发生率较高[5-6]。本研究通过统计学方法筛选术后感染的危险因素，并建立术后感染风险模型，旨在为今后临床工作中早期发现危险因素并及时预防ESD术后感染提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年11 月-2021 年11 月83例于重庆市医科大学附属第一医院实施ESD治疗的消化道早癌患者的临床资料。其中，男57 例，女26 例；年龄46～79 岁，平均（64.69±8.09）岁；病变最大径1.0～6.0 cm，平均（3.05±1.24）cm；病变位于食管56例，胃16例，结肠1例，直肠10例。

纳入标准：胃肠镜活检组织病理学证实为消化道早癌；不论癌细胞是否侵犯局部淋巴结；完善相关检查后，符合实施ESD的适应证。排除标准：存在凝血功能障碍性疾病，或近期服用抗血小板，或抗凝血药物者；对手术不能耐受者；对本研究药物过敏者；临床资料不完整者。

1.2 相关定义

1.2.1 术后出血 手术全程中未发生出血，术后30 d内发生出血，具体表现如下：①患者术后出现呕血、黑便和血便等情况；②需要输血纠正贫血或内镜下止血或外科手术处理者；③术后复查血常规，发现血红蛋白较术前下降超过20 g/L者。满足以上任意一项即为术后出血。

1.2.2 术后迟发性穿孔 术中或手术结束时，内镜下未发现穿孔且无相关症状及体征，术后出现皮下捻发感或经影像学检查提示穿孔。

1.2.3 术后感染 术前白细胞、中性粒细胞和体温均在正常范围，术后出现体温＞37.3℃、白细胞总数＞10×109/L、中性粒细胞百分比＞70%或病原学检查阳性。

1.3 手术方法

1.3.1 ESD 术 Dual 刀在食道病变周围0.5～1.0 cm处标记，黏膜下注射使病变充分隆起后，用Dual 刀或IT 刀在黏膜下进行剥离，取出剥离组织。术中创面出血，予以止血药物冲洗、电凝和止血钳止血，必要时采用金属钛夹夹闭创面，若出现术中穿孔，则在内镜下进行夹闭。创面处理后，观察有无气泡溢出及活动性出血。术者均为具有内镜操作经验5年以上的消化内科医生。

1.3.2 术后治疗 术后常规禁饮禁食1 d，予以抑酸、抗感染、止血和补液等常规对症治疗。有出血、穿孔等患者，可适当延长禁饮禁食时间，逐步过渡到正常饮食。23 例ESD 术后出现感染的患者，适当延长抗生素使用时间和胃肠减压时间，及时添加肠外营养制剂，必要时抗感染方案升阶梯治疗。

1.4 资料收集

1.4.1 一般资料 性别、年龄、合并基础疾病情况（高血压和糖尿病等）、吸烟史和饮酒史等。

1.4.2 病理资料 病灶最大直径、病变部位、病理类型和切缘情况等。

1.4.3 操作相关情况 术前预防性抗生素使用情况、术中出血或穿孔、术后出血、迟发性穿孔和感染等并发症。

1.4.4 预后情况 术后住院时间、抗生素使用时间、胃肠减压时间和肠外营养时间。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，运用χ2检验或Fisher确切概率法对ESD术后发生感染的可能影响因素进行单因素分析，双侧P＜0.05为差异有统计学意义。将危险因素纳入多因素Logistic 回归分析以此构建模型，结果采用O值与95%CI 表示，双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。针对该模型进行Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，P＞0.05 说明模型效能良好。

2 结果

2.1 术后感染情况

83 例消化道早癌中，发生术后感染23 例（27.7%），60例（72.3%）未发生术后感染。

2.2 两组患者一般资料比较

根据术后有无感染，将患者分为术后未感染组（n=60）和术后感染组（n=23）。两组患者年龄、性别、基础疾病、吸烟史、饮酒史和是否预防性使用抗生素等一资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例（%）Table 1 Comparison of general data between the two groups n（%）

2.3 两组患者术中术后情况比较

术后感染组术中穿孔率明显高于术后未感染组，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，上消化道穿孔8 例，下消化道穿孔2 例，分别占上、下消化道手术患者的11.1%和18.1%；两组患者术中出血率和术后迟发性穿孔率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中术后情况比较 例（%）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups n（%）

2.4 两组患者病理资料比较

术后感染组与术后未感染组相比，两者在病灶部位、病理类型、病变组织切除情况和病灶大小等病理特征等方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者病理资料比较 例（%）Table 3 Comparison of pathological data between the two groups n（%）

2.5 影响术后感染的多因素Logistic回归分析

以术后是否发生感染作为因变量，纳入单因素分析中差异有统计学意义的参数，并结合临床可能影响患者术后感染的临床基线资料、病理类型和术后迟发性穿孔等因素作为自变量，行多因素Logistic 回归分析。结果显示，年龄和术中穿孔是消化道早癌患者ESD术后发生感染的危险因素。见表4。

2.6 预测模型构建

结合表4 的结果，年龄（P=0.035）和术中穿孔（P=0.004）是ESD 术后感染的危险因素，并且术中穿孔（O=11.147）对术后感染的影响最大。以术后是否发生感染为因变量，年龄和术中穿孔为自变量，建立回归方程：Logit（P）=-3.286+1.536（年龄）+2.411（术中穿孔），将分类变量的自变量赋值为0或1。使用Predict Pre 1 命令将回归方程拟合为变量Predicting，Predicting=-3.286+1.536（年龄）+2.411（术中穿孔）。该模型拟合优度检验的结果为χ2=4.95，P=0.763（P＞0.05）。接受者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC curve）分析显示，该预测模型的曲线下面积（area under the curve，AUC）为 0.756（95%CI：0.636～0.875，P=0.000），阳性预测率为62.2%，敏感度为69.6%，特异度为76.7%，临界值为0.303。见附图。

附图 回归方程预测ESD术后感染的ROC曲线Attached fig.The regression equation predicts the ROC curve of infection after ESD

表4 影响ESD术后感染的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of infection after ESD

2.7 术后感染

本研究ESD 术后发生感染23 例（27.7%），对于以发热为主要表现的患者，当体温超过38℃时，抽取静脉血送检细菌及真菌培养；以咳嗽和咳痰为主要表现的患者，及时送检痰细菌及真菌培养。其中，仅1例患者痰培养铜绿假单胞菌阳性，对常用抗生素敏感。术后感染患者经过抗感染、胃肠减压和营养支持等治疗后，症状明显缓解，发热患者体温恢复正常。感染患者的临床表现多样，其术后住院时间、抗生素使用时间、胃肠减压时间和肠外营养时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 术后感染者不同临床表现的预后指标比较 例（%）Table 5 Comparison of prognostic indexes of different clinical manifestations in postoperative infected patients n（%）

3 讨论

3.1 消化道早癌的治疗

随着现代人生活和饮食方式的改变，消化道早癌的发病率持续增长。随着医疗技术的发展，内镜手术在消化道早癌的治疗中逐渐崭露头角。ESD是内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）的发展和延伸，与EMR 相比，ESD 具有整块切除范围更大、可一次性完整剥离、便于病理学切缘评估和局部复发率低等优势，但出血、穿孔和感染等常见并发症发生率相对较高[7-8]。出血和穿孔等通过内镜下规范操作及实施预防策略，往往可以获得良好的效果，而术后感染在手术成功后容易被忽略，但其又与患者预后密切相关。因此，筛选出术后感染的高危人群并及时进行干预，有助于缩短患者术后肠道功能恢复时间，提高患者术后生活质量，还能避免进一步对患者全身脏器功能的再次损害。

3.2 影响ESD术后发生感染的危险因素

3.2.1 年龄 与年轻人相比，老年患者大多合并基础疾病，机体组织器官在退行性改变的基础上，又受到进一步打击，均会导致机体免疫力下降，ESD虽然具有创伤小等优势，但是仍会增加老年患者的感染风险[9]。而本研究的单因素分析显示，是否合并基础病与发生术后感染之间差异并无统计学意义。翟祎等[10]对424 例行消化道内镜手术的患者进行回顾性分析，结果显示：实施消化道内镜手术的患者中，感染的发生与年龄≥65岁密切相关。本研究多因素Logistic回归分析显示，年龄＞60 岁的患者，ESD 术后感染风险是年龄≤60岁的4.644倍，与上述文献[10]报道一致。

3.2.2 术中穿孔 ESD常见的术中并发症包括出血和穿孔等，创面出血，严重影响操作视野，而且内镜下盲目止血也会进一步增加穿孔率。据报道，ESD导致上消化道早癌术中穿孔率为6%～10%[11-12]，下消化道早癌穿孔率为1.4%～4.7%[13-14]。本研究中，上、下消化道早癌穿孔率分别为11.1%和18.1%，与既往报道[11-14]存在一定差异，可能与本研究纳入样本量较小有关。针对穿孔患者，手术医生可使用钛夹封闭创面，术后予以禁食禁饮、抗感染及胃肠减压等对症支持治疗，可促进穿孔的自行愈合[15]。虽然术中穿孔大多能通过钛夹封闭和术后对症治疗处理，但穿孔仍可以导致一系列连锁反应发生。目前，针对穿孔与术后感染之间的关系尚无明确报道，本研究中，两者的单因素分析和多因素Logistic 回归分析，差异均有统计学意义。

3.3 风险模型

风险模型的构建有利于临床工作中早期识别术后感染的高危患者，从而更好地进行围手术期管理。吴江等[16]回顾性分析了560 例消化道早癌病例，经Logistic 回归发现，高血压、操作时间、病灶直径及病灶部位是ESD术后出血的独立危险因素，并构建出预测模型，结果显示：该模型对于消化道早癌ESD术后发生出血风险有良好的预测价值。吕修和等[17]回顾性研究了145 例接受ESD 治疗的食管黏膜病变患者，筛选出病变的环周范围（＞3/4）是发生迟发性穿孔的独立危险因素。目前，有关消化道早癌患者实施ESD后并发感染的相关危险因素的研究较少。本研究显示，经多因素Logistic 回归分析，用筛选出的两项危险因素构建预测模型，经拟合优度检验，所得χ2值为4.95，自由度为8，对应P值为0.763（P＞0.05），提示：该模型具有较好的校准度；通过ROC 曲线检验得出该模型的AUC为0.756（＞0.75），提示：该模型具有较好的区分能力。参考临界值可以为临床中存在术后感染风险较高的个体，采取有效的干预措施提供指导。

综上所述，消化道早癌患者ESD术后感染与患者年龄和术中穿孔有关，该预测模型可有效预测个体ESD术后感染风险。对高感染风险患者提早干预，从而提高患者的生活质量，减少住院时间，也能避免进一步对全身脏器功能的再次打击。但本研究属于回顾性研究，所选患者均来自于同一所医院，可能具有选择偏倚以及样本量较小等不足，统计结果相对受限，仍需今后进行前瞻性、多中心和大样本研究予以验证。