1例老年急性心肌梗死患者体外膜肺氧合辅助下行冠状动脉旁路移植术的护理

王为 高文卿 王松

（天津市第三中心医院，天津 300170）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠状动脉急性闭塞造成的心肌细胞坏死，如得不到及时救治，会出现心源性休克，甚至死亡。目前的治疗原则是恢复缺血缺氧的心肌功能，主要手段有药物治疗、冠状动脉造影和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）[1]。CABG指通过手术取下胸壁内侧的胸廓内动脉、前臂上的桡动脉或者大腿上的大隐静脉，代替狭窄的冠状动脉，是治疗冠心病常见的血运重建手段，该手术通常需要在体外循环辅助下进行[2]。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO）是体外循环技术的一种改良，可以较长时间辅助心肺循环，为患者心肺功能恢复赢得时间[3]，主要用于体外循环术后难以脱机的患者，在CABG术中应用较为少见[4]。ECMO应用时间越长，感染、出血与血栓等并发症发生的风险越高，给围手术期医疗护理带来一定难度。患者的预后不仅取决于血运重建方案，还与围手术期精细化照护水平密切相关[5]。我院心脏中心2021年3月收治1例老年急性心肌梗死患者，因病情危重，紧急行ECMO治疗后在心脏导管室行冠状动脉造影检查，明确三支病变，经内科治疗病情稳定后在全麻非停跳ECMO辅助下行CABG术，改善心肌供血。急诊科、重症科、手术室、ECMO专科护士全程参与治疗计划讨论，制定个体化护理方案。经多学科全力救治及护理，患者住院31天后步行出院。现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，男，73岁。主因入院前4小时无明显诱因出现胸闷、胸痛，症状持续加重，伴大汗、心悸、头晕、乏力于2021年3月5日急诊就诊。既往高血压史10年，口服硝苯地平缓释片治疗；糖尿病史7年，口服盐酸二甲双胍片、格列美脲片治疗；吸烟史40余年，偶饮酒。急诊心电监护提示血压下降、心率缓慢，考虑急性心肌梗死、心源性休克。给予升压、无创辅助通气治疗，急行ECMO辅助循环，于ECMO辅助下行冠状动脉造影检查。结果显示：前降支开口及近段90%狭窄，回旋支中段95%狭窄，远段狭窄90%，钝缘支开口及近段95%狭窄，右冠状动脉细小，中段狭窄90%。考虑三支血管病变，建议行CABG手术治疗，为进一步治疗转入CCU。

入科后给予硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，肝素钙、阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗凝抗血小板，冻干重组人脑利钠肽预防心力衰竭，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎治疗，经对症治疗5天后在全麻+ECMO辅助下行CABG术，手术时长5小时28分。术后气管插管接呼吸机辅助呼吸。心电示波窦性心律，心率（HR）60～66次/分，有创血压（ABP）120～131/63～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SpO2）98%～100%。右侧颈内静脉穿刺置管（CVC）补液治疗，同时监测中心静脉压（CVP），右桡动脉监测ABP，胸部留置心包、纵隔引流管接胸瓶均引出血性液体，均有水柱波动，右股动、静脉处ECMO转速3 020转/分，流量1.90～2.34 L/min，保留尿管通畅。每4小时监测活化凝血时间（ACT）、血糖、血气分析1次。血红蛋白94 g/L、白蛋白36 g/L、中性粒细胞88.5%、血浆凝血酶活动度109%。患者于术后6小时（当晚21：45）意识完全清醒，血液动力学稳定，肌力恢复后拔除气管插管，给予高流量序贯治疗，次日10：00调节ECMO转速2 445转/分，流量1.37～2.01 L/min，HR 63～72次/分，ABP 105～120/50～63 mmHg，SpO299%～100%，患者血液动力学稳定，血气分析回报正常。医生在局麻下撤除ECMO置管，给予血管缝合，同时输注悬浮红细胞、血浆、白蛋白提高胶体渗透压，补充凝血因子，提高循环携氧能力，继续抗感染治疗。术后3天病情趋于稳定转至心脏外科普通病区，术后24天好转出院。住院共31天，期间带ECMO 6天，机械通气1天。

2 护理

2.1护理难点 ①患者治疗期间经历急诊科、导管室、手术室、心脏中心，携带ECMO且同时使用机械通气，需要专业的ECMO团队支持保证治疗顺利。②患者为老年人，病情危重，心源性休克合并高血压、糖尿病、心肌梗死，ECMO带管时间较长，治疗期间行气管插管、机械通气、中心静脉通路、外科手术、伤口引流、留置导尿和动、静脉插管等增加了感染机会及其他并发症风险。因此需严密观察病情变化，预防感染等并发症的发生。③该患者既往糖尿病史7年，受CABG术后激素失衡的影响，合并糖尿病患者术后处于能量代偿应激状态，严重扰乱内环境稳定，血糖波动范围大，术后需有效管理血糖。④患者入院诊断为急性心肌梗死合并心源性休克，术后由于感染易并发脓毒性休克，维持血流动力学和循环的稳定，及时纠正低心排综合征及有效的容量管理是心脏手术后的重要任务。⑤该患者住院时间长，行CABG手术及多项有创操作可引起疼痛，术后需注意患者疼痛管理，以免影响术后恢复，增加住院时间和手术死亡率。⑥CABG手术难度高，患者术后早期生命体征不平稳，但早期康复训练可以不同程度地提高患者运动功能和生活质量，如何制定个体化早期康复训练计划并延续至出院是护理团队需要关注的问题。

2.2护理措施

2.2.1多学科团队协作体外膜肺氧合联合机械通气治疗运行管理ECMO辅助患者的诊疗技术涉及多个专科，须建立专业的ECMO团队提高辅助效果[6]。我院心脏中心整合心脏内科、外科、CCU及心脏导管室资源，建立了ECMO治疗中心。诊疗团队包括ICU、心脏外科、心脏内科、麻醉科、体外循环等专业，针对该患者制定ECMO联合机械通气管理方案。

2.2.1.1转运管理 该患者手术前后转运过程以SAFE为原则，即持续监护（sustained monitor）、管理（administrate）、计划（fullyplanning）、评估（evaluation）[7]。手术前由CCU主管医生、心脏外科医生、体外循环医生、重症专科护士、物业人员组成转运团队。CCU主管医生负责转运中决策，备齐必要的抢救物品，与心脏外科医生共同监测生命体征，体外循环医生负责转运时ECMO机正常转运，重症专科护士负责维持输液管路通畅，物业人员保持电梯、道路畅通。手术室医护人员在门口接应，快速衔接，将风险降至最低。术后转运增加1名麻醉医生，严密观察患者气管插管固定及呼吸机运转情况，保持气道通畅。

2.2.1.2妥善固定管路 患者携带管路较多，特别是术后携带ECMO插管、气管插管、尿管、心包引流管、纵隔引流管、中心静脉导管、动脉导管。为保持机器正常使用，预防非计划拔管发生，将管路分部位、分类固定。该患者为静脉-动脉（VA-ECMO）模式，右侧股动脉、股静脉穿刺处用纱布及3L大贴膜覆盖，随时观察穿刺点纱布情况，出现渗液、渗血及时更换。身体部分管路用弹力绷带固定于大腿下1/3段及小腿肚部分，管路压迫的皮肤垫泡沫敷料预防压力性损伤。ECMO机器电源固定于床底架上，避免电源松脱及人为误触碰造成断电。ECMO管路粗而长，用管钳将管路与床单2次固定，管钳固定处预留出足够的长度，以免牵拉移位，治疗期间未发生ECMO导管移位及异常脱落现象。妥善固定呼吸机管路及气管插管，加强气道湿化，核查和记录气管插管距门齿的深度及型号，及时有效清除气道分泌物，监测气管气囊压力。患者返回病房后取平卧位，术后6小时给予低坡卧位，下肢伸直制动，踝关节处用约束带固定，避免屈膝、屈髋，保证导管不打折、不移位、不脱出；术后6小时拔除气管插管后，在护士辅助下翻身活动。变换体位前排查所有管路情况，之后再次检查各管路固定、通畅情况，各班次做好床边交接并记录。

2.2.1.3设备运行观察ECMO运行观察：每小时观察离心泵转速与血流量是否匹配并记录，管路有无抖动，动、静脉管路血液颜色，膜肺出气口有无渗漏、漏气及血栓形成，密切监测和调节变温水箱，使水温维持在36～37℃，如发生异常及时通知医生查找原因及处理。呼吸机运行观察：术后气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持14 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧浓度（FiO2）60%，潮气量（VT）500 mL，呼气末正压通气（PEEP）5 cmH2O，设定呼吸频率为12次/分。每班观察气管插管刻度、潮气量及呼吸机参数，做好记录。患者术后6小时后循环稳定、呼吸功能恢复，血气指标合格，自主呼吸试验通过后拔除气管插管，给予雾化吸入及高流量序贯治疗。

2.2.2严密观察病情变化，预防感染等并发症发生

2.2.2.1预防感染 研究表明，接受ECMO支持治疗的患者医院感染发生率在8%～64%之间，肺部感染发生率为3%～15.8%[5，8-9]。医院感染除导致患者ECMO时间、住院时间延长外，病死率明显高于未感染患者(38%～63%)[9]。该患者高龄，有40余年吸烟史，行ECMO及呼吸机治疗，增加了肺部感染风险。ECMO治疗期间同时有气管插管辅助通气、中心静脉通路、外科手术、伤口引流、导尿管和动、静脉插管，增加了患者医院感染的风险。将患者安置于单间病房，各项操作严格遵守无菌原则，限制探视及房间内的人员流动，专人看护。遵医嘱按时使用抗生素，以保证有效的血药浓度，预防感染。加强口腔护理，按照天津市护理质控中心制定的“医院内肺炎预防与控制标准操作规程”，我院每6小时使用复方氯己定为患者进行口腔护理1次。术前嘱患者禁烟，练习深呼吸及有效咳嗽。指导患者行腹式呼吸及缩唇呼吸训练，减少胸廓的活动幅度，加强膈肌运动，预防术后肺不张及肺感染。患者在术前已戒烟，并可以准确的做到有效咳嗽。做好气管插管、中心静脉导管、尿管护理，严格按照标准操作规范执行。

2.2.2.2预防出血 在患者应用ECMO的过程中，岀血是最常见的并发症之一[8]。出血与血栓严重影响着患者的预后，甚至危及生命。在ECMO患者中达到最佳抗凝平衡以防止出血和血栓形成是极其复杂的[5]。该患者持续ECMO治疗，采用肝素进行抗凝，以防止血栓的形成，加之手术创伤，出血风险随之增加。因此，严密监测患者ACT和血小板计数，观察患者的伤口有无渗血，心包、纵隔引流出血量3～4小时内是否＞100 mL/h，患者皮肤、黏膜、眼结膜、消化道、脑部等是否有出血情况。此患者ACT维持在160～178 s，16小时心包引流为200 mL，纵隔引流为50 mL，伤口及其他部位无明显出血。

2.2.2.3预防下肢动脉缺血 由于VA-ECMO置管直径较粗，占据置管处大部分血管空间，严重影响远端肢体供血。研究表明，使用ECMO的患者下肢动脉缺血率最高可达20%[10]。责任护士每小时观察双下肢末梢循坏及动脉搏动，密切观察患者是否出现下肢肿胀、花斑、皮肤温度低、足背动脉搏动是否减弱或者不可触及等情况，做好记录。注意保暖，保持肢体功能位，无禁忌证时对患者进行下肢足踝功能锻炼。监测患者右手血氧饱和度，因右手的血氧饱和度更多反映患者自身心肺功能，左手的血氧饱和度多反映ECMO的血氧饱和度[11]。此患者双下肢足背动脉搏动可触及，皮肤温暖，颜色正常，双下肢腿围对比无异常，住院期间未出现下肢动脉缺血症状。

2.2.3多学科协作强化血糖管理 糖尿病是影响CABG围手术期及远期疗效的重要危险因素之一，高达50%的CABG患者并存糖尿病疾病[12]。受术后激素失衡的影响，CABG合并糖尿病患者术后处于能量代偿应激状态，严重扰乱内环境稳定，血糖波动范围大，影响患者心、脑、肾功能与切口愈合进程，并发症风险显著增加[13-14]。故此类患者CABG术后的血糖管理尤为重要。针对该患者，实施多学科协作模式强化血糖管理。请内分泌科会诊，对患者行床旁查房，提出会诊意见，动态调整血糖管理方案。营养科每日对患者行营养查房进行营养评分，与主管医生、责任护士拟订个体化饮食管理方案。患者入院后给予半流质饮食，每日记录出入量。术前1天晚餐给予流质饮食，24点后禁食禁水，以免术中恶心、呕吐，造成误吸。术后当晚脱机，4～6小时后协助少量饮水，晨起给予流质饮食（米汁）。术后第2天患者排气，改为半流质饮食。第3天改为糖尿病饮食，由营养食堂统一配餐至出院。糖尿病健康教育护士定期向患者讲解糖尿病饮食与运动管理、用药与监测管理、胰岛素注射等知识，提高患者血糖管理依从性。强化血糖监测管理。心脏科专科护士严格按时监测空腹及三餐后2小时血糖，发现异常及时与医师沟通，适时合理调整用药剂量。患者术前餐后血糖在13～19 mmol/L之间，给予胰岛素治疗后维持在10～13 mmol/L。术后糖化血红蛋白为9.6%，改为每4小时监测血糖1次，血糖维持在9.2～17.10 mmol/L，遵医嘱给予胰岛素治疗。因患者术后经口入量受限，随时关注患者有无心慌、大汗、饥饿感等低血糖现象。夜间值班护理人员严格每小时巡视，防止夜间低血糖发生。通过严格管理，患者住院期间无低血糖发生。

2.2.4医护合作实施精准化容量管理 维持血流动力学和循环的稳定，及时纠正低心排综合征是心脏手术后的重要任务。责任护士与医生共同评估患者液体水平，制订每日液体管理目标。护士通过输液泵、微量泵严格控制输液速度，每小时统计液体出入量，根据医嘱及时采集血标本并送检，关注血常规、心肌酶、肝肾功能、凝血功能等指标变化情况。术后持续生命体征监测，描记心电图，观察有无心律失常，控制心率在80～100次/分，持续监测CVP，维持在10～13 mmHg，监测电解质变化，维持血钾在4.0～4.5 mmol/L之间。患者术后1日撤除ECMO后，出现一过性血压下降，血压90/54 mmHg，立即通知医生，给予多巴胺维持血压，给予输血、血浆及蛋白等提高胶体渗透压，对症治疗后血压回升，维持在150～168/69～93 mmHg，给予硝酸异山梨酯、盐酸乌拉地尔泵入，血压维持在110～130/55～72 mmHg之间。严格记录出入量，间断给予利尿剂，每小时尿量在100～200 mL，每日出入量平衡保持负平衡。

2.2.5疼痛管理 患者手术伤口创伤大，麻醉药效过后会随之产生疼痛，全身多处有创操作增加了疼痛的程度。采用重症监护患者疼痛评估表（Critical care Pain Observation Tool,CPOT）动态评估疼痛程度。CPOT评估表通过对患者的面部表情、身体运动、四肢肌肉紧张度、人机同步（机械通气患者）、发声（无机械通气患者）的评估，来反映患者的疼痛程度。CPOT＞2分，则认为患者存在疼痛。采用CPOT评分表每班评估，依据评估结果给予镇痛措施。术后当天麻醉清醒时评分为2分，遵医嘱给予吗啡5 mg皮下注射，此后评分均为1分，至术后第3天评分0分无疼痛至出院。每日评估导管必要性，与医生沟通及早拔除。术后当晚拔除气管插管，术后1天拔除ECMO管路，术后2天拔除心包引流管、纵膈引流管、桡动脉管路，术后6天拔除尿管，术后7天拔除颈内静脉导管。患者术后第3天后未再主诉伤口疼痛。

2.2.6术后渐进性早期锻炼联合延续性护理促进患者康复CABG手术操作复杂，手术难度高，风险大，患者术后要经过康复期[15]。《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2020版》推荐CABG术后应尽早开始康复治疗，包括ICU内协助患者床上/床边坐起，进行呼吸、咳嗽、排痰等训练，廓清气道、复张肺部。离开ICU后，鼓励患者尽早坐起、站立及短距离行走、继续深呼吸及咳嗽排痰[2]。

3 小结

本例患者高龄、病情危重、合并症较多，ECMO携带时间长并在术前、术中、术后持续使用，出现感染等并发症的概率高，治疗和护理难度大。各专业专科护士在抢救、有创检查、围手术期各环节发挥了重要作用。通过制定个体化的护理方案，配合医生顺利开展ECMO联合机械通气管理，在维持正常诊疗的同时，严密监测病情，有效防止并发症发生，用专业化、精准化、个体化的护理服务为患者的成功救治提供了重要保障。