1例二尖瓣置换术后再次经导管二尖瓣植入术患者的围手术期护理

石钰

（天津市胸科医院，天津 300222）

心脏瓣膜病目前是我国心脏外科的主要病种之一，瓣膜置换手术在心外科手术中占据相当大的比例。瓣膜病发病率较高，75岁以上老人中约有10%患有二尖瓣反流[1]。通过外科手术在体外循环下进行二尖瓣修复或置换是二尖瓣反流的首选治疗方法。但是，资料显示有50%以上的严重症状性二尖瓣反流患者由于肺功能不全、肝肾功能不全等各种原因无法进行外科手术治疗[2]，对于中、重度二尖瓣反流患者以及外科手术高危禁忌的患者来说，经导管二尖瓣植入术（Transcatheter Mitral Valve Replacement，TMVR）已经逐渐成为一种新的治疗方法。我科于2021年7月成功完成1例二尖瓣置换术后瓣膜衰败再次经导管二尖瓣植入术。术后患者恢复良好并康复出院。现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，男，77岁，2006年于我科行二尖瓣（生物瓣）置换术。2个月前，患者于快步走、上楼梯等活动后出现胸闷、喘憋、心悸、出汗。后患者“受凉”出现咳嗽、流涕，喘憋、胸闷症状发生频次较前增加，持续时间较前延长，夜间不能平卧，吸氧后数小时可缓解。2021年7月12日收入我院心内科，行超声心动检查示：左心房（LA）59 mm，左心室（LV）65 mm,右心房（RA）48 mm，右心室（RV）19 mm,左室射血分数（LVEF）55%,肺 动 脉 压（PAP）54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,二尖瓣置换术后，人工瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻-中度反流，左室收缩功能尚可，肺高压。心功能III级（NYHA分级），心电图示心律失常：阵发性房颤，阵发性房扑。患者既往高血压病2级10余年，2型糖尿病15年。为进一步治疗于入院第3日转入心外科，给予强心、利尿、降糖、降压等治疗，完善术前检查及准备。

因患者高龄，合并疾病较多，再次体外循环下置换二尖瓣面临创伤大、组织粘连严重、出血多等风险。由于既往植入的二尖瓣生物瓣规避了二尖瓣的复杂解剖结构，经导管植入时瓣膜定位相对简单，可取得较好的临床效果。于入院后第17日患者于杂交手术室全麻下行TMVR术，术中顺利，术毕返ICU，术后5小时20分钟拔除气管插管改为面罩吸氧5 L/min，1小时后复查血气pH 7.366，氧分压（PO2）102 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）39 mmHg，乳酸（Lac）0.9，碱剩余（BE）1.3 mmol/L。间断超声雾化吸入，生命体征平稳。术后1日床旁超声显示人工瓣瓣架固定良好，人工瓣叶回声及开放均良好，收缩期瓣周轻微反流，肺动脉压（PAP）35 mmHg，心包未见明显异常。术后第2日转回普通病房，继续对症治疗与护理，于术后1周康复出院。

2 手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉，消毒铺巾并送入食道超声（Transesophageal Echocardiography，TEE）探头，经右侧颈静脉置入临时漂浮电极至右心室心尖部。X线透视下经左侧肋间切口，逐层开胸，分离粘连组织，悬吊心包。3-0滑线带垫片预置双侧荷包缝线。根据术前CT测量调整至最佳工作体位，穿刺心尖，超滑导丝跨二尖瓣，更换猪尾导管测量左房压力，并更换超硬导丝定位于左心房。沿超硬导丝，送入27 mm Renato瓣膜输送系统至原二尖瓣位，调整高低方位，快速临时起搏180次/分，膨胀球囊，见瓣膜固定位置良好，TEE提示中度瓣周反流，再次送入28 mm球囊进行后扩。撤出球囊，送入猪尾导管进行左心房测压，撤出导管导丝及鞘管，收紧荷包，鱼精蛋白中和，留置左侧胸腔引流管，逐层关胸，术毕返ICU。

3 围手术期护理

3.1术前准备

3.1.1该术式为我科首次开展，患者高龄，系二次手术，术前出现焦虑情绪，担心手术效果。护士主动与患者和家属沟通，向其介绍该术式与传统开胸手术的区别及优势，讲解ICU期间如何与医护配合及围手术期注意事项，减轻患者和家属的心理压力，提高依从性。经反复沟通，患者和家属均表示愿意配合医护人员进行该手术。

3.1.2因患者已有心力衰竭表现，嘱其以卧床休息为主，避免因劳累再次诱发心力衰竭。准确记录24 h出入量，必要时遵医嘱给予强心、利尿、降糖、降压等治疗。

3.1.3进行呼吸功能锻炼，指导患者深呼吸、咳嗽、咳痰的方法。

3.1.4完成术前常规检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、凝血全项、胸片、超声等。术前一日备血、手术区域备皮。术前6 h禁食，4 h禁饮，术前晚遵医嘱口服镇静剂，保证充分的休息。

3.2术中配合 患者接入杂交手术室后，护士安抚患者情绪，再次讲解配合要点。建立静脉通路，麻醉后协助医生将患者背部垫高，粘贴一次性除颤电极片，临时起搏器处于备用状态。器械护士准确传递器械，完成手术配合。

3.3术后护理

3.3.1液体管理 该患者高龄，术前血尿素氮（BUN）9.0 mmol/L，血肌酐(Scr)116.0 μmol/L（高于正常值），术中使用较大剂量的造影剂，为了避免造影剂肾病（CIN）的发生，术后除静脉输注20 g白蛋白外，静脉补液以晶体为主。气管插管拔除6小时后，鼓励患者多次少量口服温开水，24 h补液量应达到2 500~2 800 mL，术后3 h尿量大于500 mL，准确记录24 h尿量，若尿量未达到1 mL/（kg·h）应遵医嘱加强利尿。患者于术后第1日和第2日分别监测肾功能指标，BUN 0.7~4.7 mmol/L，Scr 87~93 μmol/L均在正常值范围内。充分补液能降低造影术后CIN的发生，但对于高危患者(如严重高血压、心功能不全)，快速或过量补液将诱发心衰，因此补液需特别注意补液量和速度，结合患者的出入量调整补液量和速度[3]。

3.3.2临时起搏器的应用及护理TMVR术中需要临时起搏诱发室速，左前胸心尖部位小切口不适合置入心外膜起搏导线，故在TEE引导下经右侧颈内静脉放置心内膜起搏导线。另外，TMVR术中在插入导丝、球囊扩张、瓣膜植入的过程中，可能会对传导系统造成直接的机械损伤，包括水肿、炎症和缺血等，导致传导阻滞等心律失常的发生，故临时起搏器的护理尤为重要。将起搏器悬挂于患者右侧适宜高度的输液架上，正面朝外便于观察。外延的起搏导线要留出足够的长度，避免患者头部活动、翻身时牵拉或脱落，多余的导线用高举平台法固定于右侧胸壁，穿刺处敷料每天更换1次。合理设置参数，起搏频率（HR）80次/分，刺激阈值（MA）5，感知灵敏度（MV）1，班班交接，床旁备好备用电池及抢救药物。通过心电监护，密切观察心律变化，并通过起搏波型观察起搏效果。该患者术后第1日逐渐恢复自主心率，节律正常，逐步减少起搏频率，术后第3日关闭起搏器，5日后复查心电图正常及无其他特殊情况，医生拔除起搏导线。

3.3.3镇痛镇静管理ICU通常采用联合用药，既能达到良好的镇静镇痛效果，同时保持血流动力学的稳定。该患者清醒后微量泵入兼有降压作用的镇静药物右美托咪啶0.4 mg/50 mL，3 mL/h，镇痛药物布托啡诺12 mg/50 mL，2 mL/h，之后每2 h评估患者Richmond镇静躁动评分（RASS）为-1分，重症监护疼痛观察工具（CPOT）评分为2分。患者脱机拔除气管插管后停止泵入右美托咪啶，根据患者主诉调整布托啡诺泵入2～4 mL/h，CPOT评分为1~3分。

3.3.4引流管的护理 患者术后带回左侧胸腔管1根，引流瓶放置低于胸腔引流出口60~100 cm，引流管口使用3M加压固定胶带妥善固定。保持引流管通畅，避免引流管扭转、折曲、受压。术后3 h内每30 min挤压引流管1次，之后每1~2 h挤压1次。引流液正常情况下开始时为血性，以后颜色逐渐变浅，不易凝血。因TMVR为介入手术，出血量较少，该患者术后当日及术后第1日引流量均为200 mL，第2日为60 mL，复查胸片、床旁超声无胸腔积液，拔除引流管。

3.3.5控制血压 患者既往高血压病史10余年，术后血流动力学发生改变，为减轻左心室后负荷需严格控制血压。该患者术后第4小时血压增高至146/77 mmHg，遵医嘱微量泵入亚宁定100 mg/50 mL，5 mL/h，血压维持在104~122/55~64 mmHg。术后第2日增加口服卡托普利12.5 mg，2次/日，逐渐减停亚宁定泵入，血压维持在108~118/52~59 mmHg。

3.3.6心理护理 因疫情期间ICU取消了家属探视，医护人员每天至少1次与家属电话沟通患者病情，并且让家属录制小视频给患者观看，安慰鼓励患者消除紧张恐惧心理，增强其战胜疾病的信心。在ICU期间，患者主动与医护人员诉说其身体感受、生活需求等，心理干预取得较好的效果。

3.3.7出凝血功能监测 该患者15年前曾置换二尖瓣生物瓣，故出凝血功能的监测尤为重要。出血及栓塞是换瓣术后常见的并发症及导致患者远期死亡的主要原因。经心尖入路的TMVR手术患者术后易发生出血，若心尖部止血不佳还可能发生心包填塞[4]。该患者术前凝血酶原时间（PT）及国际抗凝标准化比值（INR）均正常。2012年美国胸科医师协会发表的《抗栓与预防血栓形成指南》（第9版）推荐对心脏瓣膜置换术后的患者，早期应使用普通肝素或低分子肝素进行桥接抗凝，直到INR达标后2日，华法林因为作用机制的原因，从术后第1日开始服药治疗，到术后第5日左右才能发挥有效的抗血栓作用[5]。为了减少抗凝相关并发症的发生，术后当日皮下注射伊诺肝素钠40 mg，每12 h 1次，术后1日INR为1.06（目标值为2.0~2.5），低于目标值，于术后1日开始口服华法林3 mg，每日1次。观察胸腔引流量的同时还要预防深静脉血栓的形成，每班评估双下肢皮色、皮温，是否肿胀疼痛，指导患者床上主动和被动活动。术后第4日患者INR接近目标值，停止皮下注射伊诺肝素钠，继续服用华法林，达到桥接效果，至出院前未发生出凝血功能异常。

3.3.8健康宣教及随访 患者于术后1周康复出院，出院前嘱其继续休养3个月。每隔2天复查PT及INR值，根据结果维持或调整华法林用量。出院1月内每周心外科门诊复查，指导抗凝药、利尿药、补钾药、降压药等的服用剂量。1个月、3个月、6个月复查凝血全项及电解质，复查全导心电图、超声心动、胸片。定期电话随访，有任何病情变化，及时于门诊或急诊就诊。

3.4并发症的观察与护理

3.4.1瓣周漏 因二尖瓣瓣环结构为不对称的“马鞍”状，在心脏搏动过程中形变较大，并且左心室收缩的跨瓣压差高，人工瓣膜易移位，有瓣周漏风险[6]。该患者术中瓣周中度反流，经球囊再扩张后瓣周漏反流减轻。在ICU期间床旁超声检查显示瓣周轻度反流，医生未给予特殊处理。护士需严格血流动力学和溶血情况的观察，如出现血红蛋白尿应及时通知医生，避免发生低心排综合征。

3.4.2左心室流出道梗阻TMVR术后出现左心室流出道梗阻是增加患者病死率的独立危险因素，其发生率高达11.2%[7]。与二尖瓣毗邻传导组织、冠脉回旋支、左心室流出道有关。术前需根据计算机断层血管造影重点评估二尖瓣瓣环、面积、瓣叶及瓣下结构、左心室流出道直径等。术后每日床旁超声检查，观察患者有无血压波动、心律失常、晕厥等情况的发生。该患者至出院前超声检查未出现左心室流出道梗阻。

3.4.3脑卒中 置入的二尖瓣瓣膜与血液接触后启动了机体的凝血机制，同时瓣膜口附近易产生涡流效应，激活凝血因子，形成血栓，而房颤的存在更加重了脑卒中的风险。资料显示[8]血栓、组织碎片及导管或异物碎片均可导致栓塞。因此患者术毕入ICU即刻查看双侧瞳孔大小及对光反射，麻醉清醒后评估四肢肌力和活动度，每4 h评估1次并做好记录。如发现神经系统异常情况及时报告医生，行CT或磁共振明确病因。该患者住院期间未发生脑卒中。

4 小结

二尖瓣病变是临床比较常见的瓣膜病变，具有较高的发病率和病死率。接受TMVR的患者普遍病情危重，合并疾病多，围手术期护理与以往开胸手术护理有一定的区别。术前医护人员对该患者进行了充分的心理调试和身体状况的调整，手术择期进行，患者也有较好的依从性。术中医护人员精密配合保证了手术的顺利完成。术后给予的预见性护理如液体管理、临时起搏器的护理、镇痛镇静、合理控制血压、出凝血的监测以及贯穿始终的心理护理等减少了患者的机械通气时间和在ICU停留时间。出院随访患者的满意度较高。

TMVR目前开展较少，围手术期护理尚无较多经验，尤其并发症的观察及护理仍处于摸索阶段。但对于越来越多外科手术高禁忌证的患者来说，TMVR已成为首要选择。此病例的成功，体现了多学科（如心外科、麻醉科、ICU、心功能科、放射科等）合作的重要性，也对专科护理实践提出更高的要求。随着TMVR技术和护理经验的不断成熟，使更多的二尖瓣反流患者受益。