内分泌临床教学研究进展与思考

曾华蓉，苏美梅，柯志福

北京中医药大学附属厦门医院内分泌科，福建 厦门 361000

“健康中国2030”战略体现未来国家对健康的重视，给我国医学事业发展和医学人才培养带来前所未有的机遇和挑战。教育部提出构建“新医科”教育体系，实现将医学从“生物医学科学为主要支撑的医学模式”向以“医文、医工、医理、医+X交叉学科为支撑的医学模式”的转变，培养高层次医学创新人才[1]。附属医院目前亟需解决的问题为如何在临床教学上帮助医学生完成这一转变，使医学生从传统学习“疾病”的知识、技能和方法去治疗疾病，转变为重视“健康”、预防疾病，同时具有人文情怀和服务意识[2]。内分泌学包含许多复杂的罕见病，内容繁多，与其他学科交叉较多，临床上容易漏诊误诊，如何在较短的时间内培养医学生们的临床思维及学习兴趣，将深奥难记的理论知识快速记忆并应用到临床，是临床教学上需要探讨及解决的问题。本文查阅国内外研究文献，总结目前内分泌临床教学的优势与不足，为今后临床教学改革提供新思路。

1 内分泌临床教学研究进展

1.1 教学模式

目前临床上存在多种教学模式，如讲授式教学法（lecture-based learning，LBL）、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、案例教学法（case study based learning，CBL）、循证医学教学法（evidence-based medicine，EBL）、适时教学法（just-in-time teaching，JiTT）、临床路径教学法法（clinical pathway teaching method，CPTM）等，但各种教学方法各有千秋。

1.1.1 讲授式教学法（LBL）LBL是一种讲授式的教学，在我国较常采用。该种教学模式是以老师为主，学生为辅，进行“灌输式”的教学，各学科之间是相对独立的，学科间的知识缺乏整合和渗透，这将导致医学生不需要独立思考，缺乏主动学习的积极性，团队协作及解决问题的能力较弱[3]，并不完全适用于临床教学，但这种教学法耗资少，可同时对集体全程系统地授课[4]。

1.1.2 以问题为基础的教学法(PBL)PBL于1969年由美国神经病学教授Barrows首创，目前在国际上较为流行，它强调以学生的主动学习为主，以解决问题为中心，通过多种学习途径，激发学习者的高水平思维。张志红等[5]在内分泌教学研究中提示PBL与传统教学法相比，PBL能提高学生病例分析能力，调动学生的主观能动性、提高临床实践效果。但PBL是以问题为核心的高水平学习，这就要求学生要有自主学习的能动性，对于性格内向或自律性差的同学，学习效果会大打折扣，起不到PBL应有的作用。此外，课前要花费大量的时间和精力查阅资料，加重了学生的负担，同时由于学生的知识储备不够，无法对所得到的信息进行筛选，这可能导致学生获得的结果各不相同，最终可能导致对知识的理解产生偏差，不知所从。另外不仅要求教师有扎实的理论知识基础，还要求教师及时更新知识，对师资的要求更为严格[6]。

1.1.3 案例教学法（CBL）CBL1920年由美国哈佛商学院提出，并应用于商业管理的实践。国内教育界于1990年开始研究CBL，并逐步将其引入内科临床教学。该种方法通过提前挑选经典疾病案例，再以老师为主导，学生进行自主学习的教学方式。它除了有PBL启发教学的优势外，还能培养学生独立思考和解决问题的能力，形成逻辑思维，同时也可增加学生运用知识的能力。王茜等[7]研究表明采用CBL教学，住培生的临床操作成绩及理论成绩均高于采用传统法带教的住培生（P＜0.05）。但CBL也有一些缺点，如其教学效果与学生的基础及参与度有关，依赖于学生的自主性，这可能会导致同等教学条件下最终出现不同的教学效果。此外，CBL教学也需要临床带教投入大量的时间和精力去做准备，这可能会增加临床带教的工作负担。

1.1.4 循证医学教学法（EBL）循证医学指的是遵循证据的一类临床教学，应用目前获取的研究作为依据，结合临床医生实际技能和经验，以及患者的实际情况及意愿，制订针对性的治疗。研究显示在内分泌临床教学工作中引入循证医学，可以帮助医学生建立良好的思维模式，提升医学生发现问题、解决问题的能力，提高学习效果。这使得医学生懂得及时更新自身知识的重要性，建立正确规范的医学观，使其今后的临床实践行为更加规范化[8]。但EBL也存在许多不足之处，例如该方法对学生英语水平有一定要求，尤其是专业英语，如果许多英文关键词不熟悉，那么在查询资料过程中会受到限制，无法充分查找证据；此外，如果学生在学习前对循证医学并不了解，到内分泌科实习后立即采用EBL教学，会使学生感到吃力，实践应用效果差；部分教师对循证医学还不完全解，带教过程中不能真正解决问题，此外该方法需花费大量时间学习，给本就繁重的临床工作及带教工作增加负担，故临床上难以坚持用该方法教学。故如果学生能在基础课阶段加强专业英语学习，提升文献检索技能，将EBL普遍用于各学科的临床教学，则教学效果会更加明显[9]。

1.1.5 适时教学法（JiTT）JiTT是一种“网络学习任务”与“学习者的主动学习课堂”相互结合的新型教学模式，由美国Novak教授及其同事首先提出[10]。这种模式改变了传统以灌输为主的做法，教师和学生之间能随时随地沟通与交流，极大地调动了学生学习的主动性、积极性。郑龙轶等[11]将该种教学方法应用于内分泌教学，结果显示约91%的学生对JiTT教学效果满意，约94%的学生理论和操作水平都得到了显著提高（P＜0.05），提示运用JiTT教学法有助于提高内分泌与代谢性疾病的教学质量和学生的综合能力。

1.1.6 临床路径教学法法（CPTM）CPTM是指对学生按照临床路径理念设计教学路径，进行标准化的临床教学，教学目标、方向及内容均较为明确[12]，由相关学者等于1995年首先做了相关报道[13]。孙秀芹等[14]将探讨CPTM在内分泌教学中的应用，发现采用CPTM的学生的考核成绩明显优于传统教学方法，且带教满意度明显更高（P＜0.05）。提示开展专科CPTM，可以规范临床医疗实践，提高医疗质量，能为学生提供理论和实践相结合的平台，有利于医学生临床思维能力、技能操作能力和探索创新能力的提高。

1.1.7 任务驱动教学法(TBL)TBL是指让学生通过分小组分工协作完成被分割成多个任务的知识点的学习，在教学过程中提高学生自主学习的积极性及团队协作能力，同时培养学生独立思考的能力[15]。火睿等[16]采取TBL结合CBL教学，研究发现试验组学生的理论成绩和教学效果综合评价均优于CBL，提示TBL结合CBL教学可提高内分泌科临床的教学质量。

1.1.8 混合教学模式 黄思华等[17]采用CBL联合EBL教学，学生综合技能及理论成绩均较高，且问卷调查评分亦高于对照组（P＜0.05），提示CBL联合EBL教学对临床实践能力的培养，尤其是提高学习积极性有明显的优势。李敏[3]采用CBL联合PBL教学，结果显示试验组学生的理论知识成绩和临床实践操作成绩均高于CBL组（P＜0.05），提示CBL联合PBL教学法在内分泌学临床教学中的应用，能够显著提高学生的自主学习能力，从而促使其理论成绩和临床实践能力均得到显著提升。许静等[18]采用PBL教学与内分泌疾病多学科会诊（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）相结合的教学模式，结果显示PBL教学组的理论知识成绩、学生满意度明显高于LBL组（P＜0.05），提示该种联合的教学模式能培养学生的创新思维，提高临床知识的运用能力。张乐等[19]探索PBL结合思维导图在内分泌科住院医师规范化培训中的应用，结果显示PBL结合思维导图组不论在理论和实践成绩，还是临床思维、主动学习及团队合作能力、医患沟通水平及总体满意度均显著高于传统教学组（P＜0.05），但其也存在一定局限性，包括该方法以知识为主轴，从一点出发拓展建成知识树，容易忽略小而重要的知识点；此外，由于初学的医学生们知识储备不足，难以有效融合相关知识点，且该方法需要应用思维导图软件，如不熟练，需耗费较多时间和精力等。

1.2 教学评估工具

教学评估是临床教学中重要的一个环节，选择合适的评估工具尤为重要，目前临床技能评估比较常用的工具包括注重临床操作技能考核的临床操作直接观察评估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）和注重临床基础能力考核的迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX），两者具有双向反馈性，如果在临床教学和实践中将两者充分结合，可使教学评估更加全面化、系统化[20]。但目前尚未有学者将两种评估工具应用于内分泌教学当中，现有的文献只有王国凤等[21]将Mini-CEX应用于内分泌教学评估，结果显示两组学生在医疗面谈、体格检查、临床判断、人文关怀、沟通技能、组织效能、整体表现和理论成绩均显著高于实习前,且研究组Mini-CEX各项目得分显著高于对照组（P＜0.05），提示在内分泌科实习中应用Mini-CEX有助于实习生技能水平的提高和医师综合能力的培养。

1.3 教学手段

柴芳等[22]将翻转课堂结合学习型微信公众平台应用于内分泌系统疾病教学，结果显示教改组的主观题成绩、考试总成绩、教学满意度评分优于传统授课模式（P＜0.05），有助于提高内分泌系统教学质量。胡珦等[23]为打破传统课堂时空限制，发挥学生的主观能动性，以移动学习平台为载体，构建互联网联合PBL教学，结果显示观察组超过80%的学生在认知、行为及情感上完全或基本认同网络学习方式，且观察组在自主学习的自我动机信念及客观行为上得分均显著升高，随堂测试及思维导图得分显著增高（P＜0.05）。提示建立和应用E-PBL移动教学平台是实现以学生发展为中心，提高教学质量、实现教学相长的有效途径。金鑫[24]以内分泌科临床实习的实习生为对象，构建了基于智能手机的碎片式教学引导APP，以此将实习生的碎片时间与常规教学时间相结合，提高实习生整体的教学质量和效果。

2 传统内分泌临床教学不足总结

2.1 教学目标单薄

传统的教学目标只注重医学生们对理论知识和临床实践技能的掌握程度，而未关注医学生们对教学的实际需求及兴趣，亦未注重思政目标或者只是将专业课程知识与德育内容的机械组合或生硬切入，因此，医学生的思想、价值、职业等困惑无法得到解答，无法激发医学生内在的学习动力，使得医学生们的使命意识和时代责任感较为薄弱。

2.2 多种教学模式未能联合应用以互补不足

目前临床上存在多种教学模式，如LBL、PBL、CBL、EBL、CPTM等，但多数带教或科室不了解各种教学模式的利弊，多数只采取其中一种或两种教学模式，教学模式缺乏多元化，各种教学模式无法优势互补，从而降低临床教学效果。

2.3 学科之间联动性差，无法提升医学生临床诊治的综合能力

内分代谢疾病诊治常涉及多个学科，如糖尿病的并发症及合并症诊治可涉及心内科、脑病科、眼科、营养科、肾病科、血管外科等，甲状腺结节诊治可涉及外科、影像科、超声科、病理科等，各科医生通常只在本专业范围内对其专科问题进行诊治，各学科之间知识是相对独立的，缺乏沟通交流，无法提升医学生临床诊治的综合能力。

2.4 理论教学缺乏创新，忽略学生掌握程度

临床上的理论教学多以小讲课形式为主，内容多数与课堂授课形式无异，医学生缺乏自主学习的能力，同时缺乏独立思考，短时间内接受大量知识，吸收程度因人而异，学习效果较差。

2.5 教学评估方法单一

目前医学生出科考核包括理论和技能成绩两部分，缺乏临床过程评价，临床实践过程评价通常凭借带教老师的主观判断，缺乏客观性，缺乏有效的评估工具及手段。

2.6 未重视人文教育

目前医学教育正面临市场化、技术至上、科学主义的新常态，致使部分医学人才缺乏对死亡与生命的理解及应有的人文关怀，不能充分尊重与关爱人的生命，导致医患关系处于高度紧张状态[25]。对此，应认识到人文教育的作用，在临床教学中培养医学生的仁爱之心，在掌握临床医学技能的基础上深化对其人文教育的熏陶，树立正确的生命观，让学生尊重生命，树立“以患者为中心”的基本医学人文理念，认识到患者的健康利益至关重要，用最低费用获得理想康复效果，重视生死伦理问题与文化价值差异，关心、同情、理解及尊重患者，提高医德素养，成为一个临床医疗技能与医学人文素养兼备的优秀医生[26]。

综上所述，在今后的内分泌教学中应以学生为主，运用多元化的教学方式，增加学科之间的联动性，建立师生之间良性的沟通渠道，让复杂繁多的内分泌知识变得深入浅出，医学生们能在短暂的临床实习轮转期间较为系统深入地理解和掌握内分泌代谢性疾病的知识，建立内分泌相关疾病的临床思维，最后还应加强人文教育，为培养理论与临床相结合，具有人文精神的高层次医学创新人才打下基础。